Приложение N 2. Заявление о приеме в муниципальное общеобразовательное учреждение, реализующее основную общеобразовательную программу начального общего, основного общего, среднего общего образования

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и зачисление детей в
муниципальные общеобразовательные учреждения,
реализующие основные общеобразовательные
программы начального общего, основного
общего, среднего общего образования"

Заявление
о приеме в муниципальное общеобразовательное учреждение,
реализующее основную общеобразовательную программу начального
общего, основного общего, среднего общего образования (далее - МОУ)

Куда
(наименование МОУ)
Кому
(ФИО должностного лица)

1. Сведения о ребенке:

1.1. Фамилия

1.2. Имя

1.3. Отчество (при наличии)

1.4. Дата и место рождения

1.5. Сведения о свидетельстве о рождении или ином документе, удостоверяющем личность ребенка:

1.5.1. Наименование документа:

1.5.2. Серия:

Номер:

1.6. Адрес места жительства:

1.7. Сведения об адресе регистрации по месту жительства/пребывания ребенка:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего указанные сведения

2. Сведения о заявителе:

2.1. Фамилия

2.2. Имя

2.3. Отчество (при наличии)

2.4. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность заявителя:

2.4.1. Тип документа:

2.4.2. Серия:

Номер:

2.4.3. Кем и где выдан:

2.4.4. Дата выдачи:

2.5. Статус заявителя:

2.5.1. родитель:

отец/мать

2.5.2. уполномоченный представитель несовершеннолетнего:

опекун/законный представитель/лицо, действующее от имени законного представителя

Документ, подтверждающий родство заявителя (или законность представления прав ребенка):

2.6. Документ, подтверждающий право заявителя на пребывание в Российской Федерации

(предъявляют родители (законные представители) детей, являющихся иностранными гражданами или лицами без гражданства)

2.7. Адрес места жительства родителей (законных представителей):

3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух):

3.1. Почта (с указанием индекса):

3.2. Контактные телефоны родителей (законных представителей):

3.3. Электронная почта (E-mail):

3.4. Я проинформирован(а) о том, что МОУ не несет ответственности за неполучение извещений заявителем в случае непредставления заявителем сведений об изменении адреса (почтового, электронного), номера телефона заявителя, за действия третьей стороны, не зависящие от МОУ.

4. Право (льгота) на первоочередное предоставление места для ребенка в МОУ

основание для предоставления, наименование и реквизиты подтверждающих документов

Я согласен(на), что в случае неподтверждения наличия льготы при зачислении ребенок будет рассматриваться как не имеющий льготы.

5. Образовательная программа:
общеобразовательная

6. Иные сведения и документы:

7. С уставом МОУ, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся, ознакомлен(на).

8. Дата и время подачи заявления:

Подпись заявителя:

___________________/________________________________

Ф.И.О. заявителя