Приложение N 1. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача реабилитированным лицам и лицам,
признанным пострадавшими от политических
репрессий, свидетельств о праве
на меры социальной поддержки"

Заявление
о предоставлении мер социальной поддержки

В отдел социальной защиты населения _______________ района

филиала ГУТО "Управление социальной защиты населения Тульской области"

от _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица)

__________________________________________________________

дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Номер контактного телефона: ______________________________

Паспорт: _________________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Дата рождения: ___________________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено: _____________________________________

(подпись специалиста)

Прошу выдать мне свидетельство о праве на меры социальной поддержки реабилитированного лица (лица, признанного пострадавшим от политических репрессий) в соответствии с Постановлением администрации Тульской области от 10.01.2006 N 1 "Об утверждении Положения о порядке выдачи реабилитированным лицам и лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий, документов, подтверждающих право на меры социальной поддержки".

Представлены следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ _______

2. _________________________________________________________________________ _______

3. _________________________________________________________________________ _______

4. _________________________________________________________________________ _______

5. _________________________________________________________________________ _______

	__________________	___________________
	(дата)	(подпись)
	Заявление N ________________ и документы гр.		__________________________
	принял ________________________________________________________________
	(дата, подпись специалиста)