Приложение N 1. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача удостоверения "Инвалид
Великой Отечественной войны"

Заявление
о предоставлении мер социальной поддержки

В отдел социальной защиты населения _______ района

филиала государственного учреждения Тульской области

"Управление социальной защиты населения Тульской области"

от ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,

___________________________________________________

дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Номер контактного телефона: _______________________

Паспорт: __________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Дата рождения: ____________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено: ______________________________

(подпись, специалиста)

Заявление

Прошу выдать мне удостоверение инвалида Великой Отечественной войны в соответствии с Постановлением Государственного комитета Совета Министров СССР от 26 мая 1975 года, N 126 "Об утверждении единой формы удостоверения инвалида Великой Отечественной войны и инструкции о порядке заполнения, выдачи и учета удостоверений инвалидов Отечественной войны".

Представлены следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

	______________________________	________________________________
	(дата)	(подпись)

Заявление N ______________ и документы гр. __________________________________

Принял ____________________________________________________________________

(дата, подпись специалиста)