Приложение N 5. Сведения о доходе семьи

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления
муниципальной услуги
"Признание граждан малоимущими
в целях принятия их на учет
в качестве нуждающихся
в жилых помещениях
муниципального жилищного фонда
и предоставление им по договорам
социального найма
жилых помещений
на территории
муниципального образования
рабочий поселок Одоев
Одоевского района"

Сведения
о доходе семьи

Сообщаю, что за последние три календарных года (с___________ по_______________) моя семья имела следующий доход:

N п/п	Виды полученного дохода	Кем получен доход	Сумма дохода (руб., коп.)	Название, номер и дата документа, на основании которого указан доход
1.	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы. Указываются начисленные суммы после вычета налогов и сборов в соответствии с законодательством Российской Федерации	1.
		2.
		3.
		4.
		5.
2.	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам
Социальные выплаты
3.	Пенсии
4.	Стипендии
5.	Пособие по безработице и другие выплаты безработным
6.	Ежемесячное пособие на ребенка
7.	Иные социальные выплаты
Другие выплаты
8.	Алименты
9.	Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством
10.	Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица
11.	Доходы по акциям, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п.
12.	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности
13.	Проценты по вкладам
14.	Другие доходы (указать какие)
	Итого:

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме

_________________________________________________ руб. _____________ коп., удерживаемые по _________________________________________________________________________

(основание для удержания алиментов, ФИО. лица, в пользу которого производятся удержания)

Иных доходов семья не имеет. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Дата___________________

Подпись заявителя_______________