Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления
муниципальной услуги
"Признание граждан малоимущими
в целях принятия их на учет
в качестве нуждающихся
в жилых помещениях
муниципального жилищного фонда
и предоставление им по договорам
социального найма
жилых помещений
на территории
муниципального образования
рабочий поселок Одоев
Одоевского района"

В администрацию муниципального образования

(либо в многофункциональный центр предоставления

государственных и муниципальных услуг

Адрес:_____________________________________

______________________________________

(ФИО, паспортные данные)

______________________________________

______________________________________

(почтовый адрес)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление

Прошу Вас признать меня малоимущим(ей) в целях принятия на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях муниципального жилищного фонда и предоставления по договору социального найма жилого помещения.

Состав моей семьи _________ человек:

1. Заявитель ______________________________________________________________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. Супруг(а) _______________________________________________________________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

3. ________________________________________________________________________

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

4. ________________________________________________________________________

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

5. ________________________________________________________________________

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1.__________________________________________________________________ _

2.__________________________________________________________________ _

3.__________________________________________________________________ _

4.__________________________________________________________________ _

5.__________________________________________________________________ _

6.__________________________________________________________________ _

7.__________________________________________________________________ _

8.__________________________________________________________________ _

9.__________________________________________________________________ _

10._________________________________________________________________ _

Конечный результат предоставления Услуги прошу:

- вручить лично;

- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе;

- направить по электронной почте;

- представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

________________ (дата)

___________/_____________ (подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)