Приложение 3. Анкета получателя поддержки

Приложение 3
к договору
от "__" __________ 2016 г. N ___

Анкета
получателя поддержки

I. Общая информация о субъекте малого (среднего) предпринимательства - получателе поддержки

_________________________________ (полное наименование субъекта малого предпринимательства)	_________________________________ (дата оказания поддержки)
_________________________________ (ИНН получателя поддержки)	_________________________________ (отчетный год)
_________________________________ (система налогообложения получателя поддержки)	_________________________________ (сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)
_________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором оказана поддержка)	_________________________________ (основной вид деятельности по ОКВЭД)

II. Вид оказываемой поддержки

N п/п

Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки/ госкорпорация

Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.)

1

Минэкономразвития России

Гранты на создание малой инновационной компании

Субсидия действующим инновационным компаниям

Грант начинающему малому предприятию

Микрофинансовый заем

Поручительство гарантийного фонда

Лизинг оборудования

Поддержка экспортно-ориентированных субъектов МСП

Субсидия на повышение энергоэффективности

Размещение в бизнес-инкубаторе или технопарке <*>, кв. м

2

Минтруд России

Выплата безработным гражданам, открывающим собственное дело <**> (58,8 тыс. руб.)

3

Минсельхоз России

Субсидии гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство, по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии КФХ и ИП по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии с/х потребительским кооперативам по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии на поддержку отдельных отраслей сельского хозяйства

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет (приобретение с/х техники и т.п.)

на-срок до 5 лет (туризм)

на срок до 5 лет (на приобретение машин, и других устройств, утвержденных Минсельхозом России)

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

4

Минобрнауки России

Программа "СТАРТ"

Программа "УМНИК"

Программа "Энергосбережение"

Программа "ФАРМА"

Программа "СОФТ"

Программа "ЭКСПОРТ"

НИОКР по приоритетным направлениям развития науки и техники, направленным на реализацию антикризисной программы Правительства Российской Федерации

НИОКР по практическому применению разработок, выполняемых в научно-образовательных центрах

Выполнение НИОКР малыми инновационными компания ми в рамках международных программ ЕС

5

ГК Внешэкономбанк (через АО "МСП Банк")

Цели оказания поддержки/виды поддержки

Кредит банка

Микрозаем

Имущество в лизинг

Факторинговые услуги

Иное

Модернизация производства и обновление основных средств

Реализация инновационных проектов

Реализация энергоэффективных проектов

Иное

--------------------------------

<*> Указывается площадь помещений, предоставленных в аренду.

<**> Вопрос об источниках и объемах финансирования данного мероприятия в 2012 году в настоящее время обсуждается.

III. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимателя-получателя поддержки

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	На 1 января _____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	На 1 января _____ года (год оказания поддержки)	На 1 января _____ года (первый год после оказания поддержки)	На 1 января _____ года (второй год после оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (количество субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего	тыс. руб.
9	Привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1	Из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

IV. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимателя-получателя поддержки

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	На 1 января _____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	На 1 января _____ года (год оказания поддержки)	На 1 января _____ года (первый год после оказания поддержки)	На 1 января _____ года (второй год после оказания поддержки)
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися экспортом
1	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс. руб.
1.1	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	%
2	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями
1	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
1.1	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	%
2	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего	ед.
2.1	В том числе: на изобретение	ед.
2.2	В том числе: на полезные модели	ед.
2.3	В том числе: на промышленные образцы	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности
1	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. руб.

	Руководитель малого предприятия (иное уполномоченное лицо) (Индивидуальный предприниматель)	/		/		/
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)
	М.П.

Отметка о получении сотрудника ТОГФ _______ (________) "__" _______ 20__ г.

Примечание: Данная форма корректируется на момент подготовки договора к заключению.