Приложение N 2. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

Главе администрации муниципального

образования Узловский район

(либо в многофункциональный центр предоставления

государственных и муниципальных услуг)

Адрес:_____________________________________

от юридического лица

______________________________________

(полное наименование, ИНН,

_______________________________________

номер государственной регистрации,

______________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

______________________________________

(Ф.И.О, должность представителя)

______________________________________

действующего на основании

______________________________________

(название документа)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

от физического лица

______________________________________

(ФИО, паспортные данные)

______________________________________

(почтовый адрес)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление
о переводе жилого помещения в нежилое
или нежилого помещения в жилое помещение

Прошу произвести перевод жилого помещения, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

в нежилое для использования ______________________________________________________.

(указывается планируемое назначение переводимого помещения)

Прошу произвести перевод нежилого помещения, расположенного по адресу:__________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _____________

в жилое.

(Нужный вариант отметить галочкой)

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1._____________________________________________________________

2._____________________________________________________________

3._____________________________________________________________

4._____________________________________________________________

5._____________________________________________________________

*Конечный результат предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Банковские реквизиты (наименование банка, ИНН банка, расчетный счет, корр. счет, БИК и т.п., фамилия, имя, отчество руководителя) - для юридических лиц

___________/_________
М.П(подпись)
_____________________		________/____________
(дата)		(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)