Приложение N 1. Заявление об участии в конкурсном отборе субъектов малого и среднего предпринимательства, которым оказывается финансовая поддержка в виде субсидирования уплаты первого взноса при заключении договора лизинга

Приложение N 1
к порядку
конкурсного отбора субъектов
малого и среднего предпринимательства,
которым оказывается финансовая поддержка
в виде субсидирования уплаты первого
взноса при заключении договора лизинга

Регистрационный N _______ от "__" __________ 20 ___ г. ___________ ч. _______ мин. Зарегистрировано: ___________________ Подпись /___________________/ расшифровка подписи
	В конкурсную комиссию по предоставлению средств бюджета Тульской области для оказания субъектам малого и среднего предпринимательства финансовой поддержки в виде субсидирования уплаты первого взноса при заключении договора лизинга

____________________________________________________________________ _____________

наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства - для юридических лиц фамилия, имя, отчество - для индивидуальных предпринимателей

____________________________________________________________________ _____________

почтовый индекс, адрес (место нахождения) - для юридических лиц

____________________________________________________________________ _____________

почтовый индекс, адрес (место жительства) - для индивидуальных предпринимателей

____________________________________________________________________ _____________

адрес фактического осуществления деятельности

ОГРН юридического лица (индивидуального предпринимателя) _________________________

ИНН _______________________________ КПП ________________________________________

Телефон ____________________________ e-mail _______________________________________

Банковские реквизиты:

р/с ____________________________________ в _______________________________________

к/с ___________________________________ БИК ______________________________________

заявление
об участии в конкурсном отборе субъектов
малого и среднего предпринимательства, которым
оказывается финансовая поддержка в виде субсидирования
уплаты первого взноса при заключении договора лизинга

Прошу Вас предоставить финансовую поддержку в виде субсидирования уплаты первого взноса при заключении договора лизинга в размере

		(		)	рублей.
	(сумма цифрами)		(сумма прописью)

Расчет размера субсидии:

Размер первого взноса (аванса), уплаченного при заключении договора лизинга, руб.	Стоимость предмета лизинга, руб.	Среднесписочная численность работников за предшествующий год (для вновь зарегистрированных - на последнюю отчетную дату), чел.	Предмет лизинга (транспорт/ оборудование/ самоходная машина и т.д.)	Размер субсидии, руб. (не более максимально установленной Приказом суммы)

Данные для осуществления оценки заявки:

Наименование	Значение
Вид деятельности субъекта малого (среднего) предпринимательства, для осуществления которого приобретено оборудование (ОКВЭД, расшифровка)
Численность работников на 01.01.2016 года
Численность работников на дату подачи заявки, чел.
Среднемесячная заработная плата на 1 работника на 1- ое число месяца, в котором подана заявка, руб.
Бюджетная эффективность субсидии (соотношение объема налоговых платежей, уплаченных за год, предшествующий подаче заявки (для субъектов малого (среднего) предпринимательства, зарегистрированных в текущем году - за последний отчетный период текущего года) (без учета налога на добавленную стоимость), к размеру запрашиваемой субсидии), %

Сведения о деятельности
субъекта малого (среднего) предпринимательства

1.	Руководитель (ФИО, должность, телефон рабочий, сотовый)
2.	Контактное лицо ответственное за подготовку заявки (ФИО, должность, телефон рабочий, сотовый)
3.	Вид деятельности, с которым связаны предоставленные к субсидированию затраты
4.	Применяемый режим налогообложения
5.	Объем налогов и иных обязательных платежей, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации за последний отчетный период (без учета налога на добавленную стоимость), тыс. руб.
6.	Период, в течение которого планируется перечислить в консолидированный бюджет Тульской области налоговые платежи, равные по сумме предоставляемой субсидии
7.	Наименование предмета лизинга
8.	Стоимость предмета лизинга, тыс.руб. (общая сумма затрат, подлежащих уплате по договору лизинга)
9.	Дата изготовления предмета лизинга
10.	Срок, на который заключен договор лизинга, мес.
11.	Целевое назначение субсидии, в том числе:
	- планируется создание новых рабочих мест до конца текущего года, ед.
	- приобретение нового оборудования, модернизация
	- др. цели (описать)
12.	Краткие сведения о деятельности субъекта малого (среднего) предпринимательства, в целях создания, развития либо модернизации которой заключен договор лизинга: - цель приобретения предмета лизинга (с указанием вида экономической деятельности, для создания и (или) развития либо модернизации которой приобретен предмет лизинга; - описание продукции (работы, услуги), которую планируется производить (оказывать) с использованием предмета лизинга; география поставок производимой продукции (оказываемых услуг, выполняемых работ); обоснование необходимости получения государственной финансовой поддержки в форме субсидии; - описание дополнительных возможностей, перспектив дальнейшего развития предприятия, в случае получения субсидии; - описание негативных последствий, которые могут возникнуть на предприятии, в случае неполучения субсидии.
13.	Объем собственных средств, используемых при заключении договора лизинга, тыс.руб.

Показатели
социально-экономического эффекта деятельности на 2016 год
и прогнозный период с _____ 2017 г. по _________ 2018 г.

Наименование показателей	2015 год (факт)	План		Прогноз
		2016 г.		2017 г.		2018 г.
		полугодие
		1	2	1	2	1	2
Основные показатели
Средний уровень заработной платы, руб.
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость, тыс. руб.
Сумма налоговых платежей и взносов, уплаченных в бюджеты всех уровней, в том числе налоги в местный бюджет (без учета налога на добавленную стоимость), тыс. руб.
Создано рабочих мест, ед.
Сохранено рабочих мест, ед.

Настоящим подтверждаю и гарантирую, что

____________________________________________________________________ ____________

наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства - для юридических лиц фамилия, имя, отчество - для индивидуальных предпринимателей

- зарегистрирован в налоговом органе на территории Тульской области;

- осуществляет деятельность на территории Тульской области;

- не имеет задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня;

- имеет уровень минимальной заработной платы не ниже уровня, установленного Региональным соглашением о минимальной заработной плате в Тульской области;

- присоединился к областному трехстороннему соглашению между правительством Тульской области, Тульской Федерацией профсоюзов и Тульским областным союзом работодателей;

- не находится в стадии ликвидации или реорганизации, в отношении субъекта малого (среднего) предпринимательства не введена ни одна из процедур, применяемых в деле о банкротстве;

- не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом, участником соглашений о разделе продукции, не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса, не является нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

- ранее в отношении субъекта малого и среднего предпринимательства не было принято решение об оказании аналогичной поддержки (поддержки, условия оказания которой совпадают, включая форму, вид поддержки и цели её оказания) и сроки ее оказания не истекли;

- с даты признания субъекта малого и среднего предпринимательства допустившим нарушение порядка и условий оказания поддержки, в том числе не обеспечившим целевого использования средств поддержки, прошло не менее чем три года;

- не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

- на 1-ое число месяца, в котором подана заявка, отсутствует задолженность по выплате заработной платы;

- на 1-ое число месяца, в котором подана заявка, отсутствует задолженность по обязательным платежам в ПФ РФ, ФСС РФ.

Вся информация, содержащаяся в заявлении и прилагаемых документах, является подлинной и достоверной.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных (для индивидуальных предпринимателей).

Я уведомлен о том, что неявка для подписания договора о субсидировании уплаты первого взноса при заключении договора лизинга в течение 10 рабочих дней со дня принятия Конкурсной комиссией решения об оказании финансовой поддержки по любым, в том числе не зависящим от меня причинам, означает мой односторонний добровольный отказ от получения субсидии.

Приложение:

1.	Оригинал или копия документа, подтверждающего полномочия лица, наделенного правом подписи, заверенная печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя	на л.;
2.	Копия сведений о среднесписочной численности работников за предшествующий календарный год (форма по КНД 1110018) (для субъектов малого (среднего) предпринимательства, зарегистрированных в текущем году, - на последнюю отчетную дату) с отметкой налогового органа или копией документа, подтверждающего факт представления указанных сведений в налоговый орган, заверенная(-ые) печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя (не представляется индивидуальными предпринимателями, не заключавшими в указанный период трудовых договоров с работниками)	на л.;
3.	Копия отчета о финансовых результатах за один предшествующий календарный год заверенная печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя с отметкой налогового органа или копией документа, подтверждающего факт представления указанных сведений в налоговый орган, заверенную печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя.	на л.;
4.	Копия первого листа, копии листов с разделами 1, 2 расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации и на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования плательщиками страховых взносов, производящими выплаты и иные вознаграждения физическим лицам (Форма РСВ-1 ПФР), за последний отчетный период с отметкой Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении отчетности или копией документа, подтверждающего факт представления отчетности в Пенсионный фонд Российской Федерации, заверенные печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя (не представляется индивидуальными предпринимателями, не заключавшими в указанный период трудовых договоров с работниками);	на л.;
5.	Копия(-и) договора(-ов) лизинга со всеми приложениями и дополнительными соглашениями (при их наличии), заверенная(-ые) печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя	на л.;
6.	Копия(-и) графика(-ов) лизинговых платежей, заверенная(-ые) печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя, если такой(-ие) график(-и) не включен(-ы) в договор(-ы) лизинга	на л.;
7.	Копия(-и) акта(-ов) приема-передачи предмета(-ов) лизинга, заверенная(- ые) печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя	на л.;
8.	Копия(-и) договора(-ов) купли-продажи предмета(-ов) лизинга, заверенная(-ые) печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя	на л.;
9.	Копия паспорта транспортного средства, копия паспорта самоходной машины и др. (при наличии), заверенная(-ые) печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя	на л.;
10.	Копия(-и) платежного(-ых) документа(-ов), подтверждающего(-их) уплату первого взноса (аванса), заверенная(-ые) печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя (счета, платежные поручения с приложением документов, указанных в платежном поручении, и т.д.). При осуществлении наличных расчетов должно быть соблюдено указание Банка России от 07.10.2013 N 3073-У "Об осуществлении наличных расчетов"	на л.;
11.	Сведения об учредителе субъекта малого (среднего) предпринимательства (при наличии)	на л.:
12.	Выписка из реестра акционеров общества (при наличии)	на л.;

	Руководитель малого (среднего) предприятия (иное уполномоченное лицо) (Индивидуальный предприниматель)
		(подпись)		(ФИО)
		М.П.	"__" _________ 20 __ г.