Приложение 2. Анкета получателя поддержки

Приложение 2
к договору
от ___________ N _________

Анкета получателя поддержки

I. Общая информация о субъекте малого (среднего) предпринимательства - получателе поддержки

____________________________________________________ (полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства) ____________________________________________________ (ИНН получателя поддержки) _____________________________________________________ (система налогообложения получателя поддержки) _____________________________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором оказана поддержка)

_________________________________ (дата оказания поддержки) _______________________________ (отчетный год) _________________________________ (сумма оказанной поддержки, тыс. руб.) _________________________________ (основной вид деятельности по ОКВЭД)

II. Вид оказываемой поддержки:

N п/п

Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки/госкорпорация

Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.)

1

Минэкономразвития России

Гранты на создание малой инновационной компании

Субсидия действующим инновационным компаниям

Грант начинающему малому предприятию

Микрофинан-совый займ

Поручительство гарантийного фонда

Лизинг оборудования

Поддержка экспортно-ориентированных субъектов МСП

Субсидия на повышение энергоэффективности

Размещение в Бизнесинкубаторе или Технопарке <*>, кв. м

2

Минтруд России

Выплата безработным гражданам, открывающим собственное дело <**> (58,8 тыс. руб.)

3

Минсельхоз России

Субсидии гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство, по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии КФХ и ИП по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии с/х потребительским кооперативам по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии на поддержку отдельных отраслей сельского хозяйства

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет (приобретение с/х техники и т.п.)

на срок до 5 лет (туризм)

на срок до 5 лет (на приобретение машин, и других устройств, утвержденных Минсельхозом России)

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

4

Минобрнауки России

Программа "СТАРТ"

Программа "УМНИК"

Программа "Энергосбережение

Программа "ФАРМА"

Программа "СОФТ"

Программа "ЭКСПОРТ"

НИОКР по приоритетным направлениям развития науки и техники, направленным на реализацию антикризисной программы Правительства Российской Федерации

НИОКР по практическому применению разработок, выполняемых в научно-образовательных центрах

Выполнение НИОКР малыми инновационными компаниями в рамках международных программ ЕС

5

ГК Внешэкономбанк (через АО "МСП Банк")

Цели оказания поддержки/виды поддержки

Кредит банка

Микрозайм

Имущество в лизинг

Факторинговые услуги

Иное

Модернизация производства и обновление основных средств

Реализация инновационных проектов

Реализация энергоэффективных проектов

Иное

<*> Указывается площадь помещений, предоставленных в аренду.

<**> Вопрос об источниках и объемах финансирования данного мероприятия в 2012 году в настоящее время обсуждается.

III. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимателя получателя поддержки:

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	на 1 января _____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января ____ года (год оказания поддержки)	на 1 января ____ года (первый год после оказания поддержки)	на 1 января ____ года (второй год после оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (количество субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
9	Привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

IV. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимателя получателя поддержки:

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	на 1 января ____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января ____ года (год оказания поддержки)	на 1 января ____ года (первый год после оказания поддержки)	на 1 января ____ года (второй год после оказания поддержки) 1
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися экспортом
1	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс. руб.
1.1	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	%
2	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями
1	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
1.1	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	%
2	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:	ед.
2.1	в том числе: на изобретение	ед.
2.2	в том числе: на полезные модели	ед.
2.3	в том числе: на промышленные образцы	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности
1	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. руб.

	Руководитель малого предприятия (иное уполномоченное лицо) (Индивидуальный предприниматель)	_______________	________________
	МП.
	Отметка о получение сотрудника ТОГФ	____________ (_______________) "___" _______ 20__ г.

Примечание: Данная форма корректируется на момент подготовки договора к заключению