Приложение N 4. Заявление об участии в конкурсном отборе субъектов малого и среднего предпринимательства, которым оказывается финансовая поддержка из средств бюджета Тульской области в виде субсидирования затрат, связанных с организацией или осуществлением деятельности групп дневного времяпрепровождения детей дошкольного возраста и иных подобных им видов деятельности по уходу и присмотру за детьми

Регистрационный N ___________ от "___"________________20___г. ____________ ч. ___________ мин.	Приложение N 4 к Порядку конкурсного отбора субъектов малого и среднего предпринимательства, которым оказывается финансовая поддержка из средств бюджета Тульской области в виде субсидирования затрат, связанных с организацией или осуществлением деятельности групп дневного времяпрепровождения детей дошкольного возраста и иных подобных им видов деятельности по уходу и присмотру за детьми
Зарегистрировано:
______________________________ подпись /___________________________/ расшифровка подписи

В конкурсную комиссию по предоставлению

средств бюджета Тульской области для оказания

субъектам малого и среднего предпринимательства

финансовой поддержки в виде субсидирования

затрат, связанных с организацией или

осуществлением деятельности групп дневного

времяпрепровождения детей дошкольного возраста

и иных подобных им видов деятельности по уходу

и присмотру за детьми

____________________________________________________________________ ______________

наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства - для юридических лиц фамилия, имя, отчество - для индивидуальных предпринимателей

____________________________________________________________________ ______________

почтовый индекс, адрес (место нахождения) - для юридических лиц

____________________________________________________________________ ______________

почтовый индекс, адрес (место жительства) - для индивидуальных предпринимателей

____________________________________________________________________ ______________

адрес фактического осуществления деятельности

ОГРН юридического лица (индивидуального предпринимателя) ____________________________

ИНН _________________________________ КПП ________________________________________

телефон ______________________________ e-mail ______________________________________

банковские реквизиты:

р/с _____________________________________ в ________________________________________

к/с ___________________________________ БИК ________________________________________

Заявление
об участии в конкурсном отборе субъектов малого и среднего предпринимательства, которым оказывается финансовая поддержка из средств бюджета Тульской области в виде субсидирования затрат, связанных с организацией или осуществлением деятельности групп дневного времяпрепровождения детей дошкольного возраста и иных подобных им видов деятельности по уходу и присмотру за детьми

Прошу Вас предоставить финансовую поддержку в виде субсидирования затрат, связанных с осуществлением деятельности групп дневного времяпрепровождения детей дошкольного возраста и иных подобных им видов деятельности по уходу и присмотру за детьми в размере

______________________________ (___________________________________________) рублей.

(сумма цифрами)

(сумма прописью)

Данные для осуществления оценки заявки:

Наименование	Значение
Количество рабочих мест по состоянию на 01.01.2016 г., чел.
Количество рабочих мест на дату подачи заявки чел.
Среднемесячная заработная плата на 1 работника по состоянию на 01.01.2016 г., руб.
Среднемесячная заработная плата на 1 работника на дату подачи заявки, руб.
Среднемесячная заработная плата на 1 работника на 1-ое число месяца, в котором подана заявка, руб.
Бюджетная эффективность субсидии (соотношение объема налоговых платежей, уплаченных за год, предшествующий подаче заявки (для субъектов малого (среднего) предпринимательства, зарегистрированных в текущем году - за последний отчетный период текущего года) (без учета налога на добавленную стоимость), к размеру запрашиваемой субсидии), %
Количество мест для детей в Центре времяпрепровождения детей, ед.
Целевое назначение субсидии, в том числе:
- планируется создание новых рабочих мест, ед.
- приобретение нового оборудования, модернизация
- др. цели (описать)

Перечень затрат, связанных с организацией групп дневного времяпрепровождения детей дошкольного возраста и иных подобных им видов деятельности по уходу и присмотру за детьми:

N п/п	Назначение платежа	Сумма платежа, руб.
1.
2.
3.
...
Итого, руб. (К):

Расчет размера субсидии:

Общая сумма затрат по договору (-ам), подлежащему (-им) субсидированию, руб. (К)	Формула расчета	Сумма субсидии к выплате, руб. (но не более 200,0 тыс. рублей в год/500,0 тыс. рублей в год при наличии лицензии на правоведения образовательной деятельности)

Сведения о деятельности субъекта малого (среднего) предпринимательства

1.	Руководитель (ФИО, должность, телефон рабочий, сотовый)
2.	Контактное лицо ответственное за подготовку заявки (ФИО, должность, телефон рабочий, сотовый)
3.	Вид деятельности, с которым связаны предоставленные к субсидированию затраты (ОКВЭД, расшифровка)
4.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за 2015 год без учета налога на добавленную стоимость, тыс. руб.
5.	Применяемый режим налогообложения
6.	Объем налогов и иных обязательных платежей, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации за 2015 год (для субъектов малого (среднего) предпринимательства, зарегистрированных в текущем году - за последний отчетный период) (без учета налога на добавленную стоимость), тыс. руб.
7.	Объем налогов и иных обязательных платежей, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации за последний отчетный период текущего года (без учета налога на добавленную стоимость), тыс. руб.
8.	Период, в течение которого планируется перечислить в консолидированный бюджет Тульской области налоговые платежи, равные по сумме предоставляемой субсидии
9.	Наименование и краткая характеристика проекта по осуществлению деятельности групп дневного времяпрепровождения детей дошкольного возраста и иных подобных им видов деятельности по уходу и присмотру за детьми. Перечень оказываемых услуг.

Показатели социально-экономического эффекта деятельности на 2016 год и прогнозный период с __________________ 2017 г. по ________________2018 г.

Наименование показателей	2015 год (факт)	План		Прогноз
		2016 г.		2017 г.		2018 г.
		полугодие
		1	2	1	2	1	2
Основные показатели
Средний уровень заработной платы, руб.
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость, тыс. руб.
Сумма налоговых платежей и взносов, уплаченных в бюджеты всех уровней, в том числе налоги в местный бюджет (без учета налога на добавленную стоимость), тыс. руб.
Создано рабочих мест, ед.
Сохранено рабочих мест, ед.

Настоящим подтверждаю и гарантирую, что

____________________________________________________________________ ______________

наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства - для юридических лиц фамилия, имя, отчество - для индивидуальных предпринимателей

- зарегистрирован в налоговом органе на территории Тульской области;

- осуществляет деятельность на территории Тульской области;

- не имеет задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня;

- имеет уровень минимальной заработной платы не ниже уровня, установленного Региональным соглашением о минимальной заработной плате в Тульской области;

- присоединился к областному трехстороннему соглашению между правительством Тульской области, Тульской Федерацией профсоюзов и Тульским областным союзом работодателей;

- не находится в стадии ликвидации или реорганизации, в отношении субъекта малого (среднего) предпринимательства не введена ни одна из процедур, применяемых в деле о банкротстве;

- не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом, участником соглашений о разделе продукции, не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса, не является нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

- ранее в отношении субъекта малого и среднего предпринимательства не было принято решение об оказании аналогичной поддержки и сроки ее оказания не истекли;

- с даты признания субъекта малого и среднего предпринимательства допустившим нарушение порядка и условий оказания поддержки, в том числе не обеспечившим целевого использования средств поддержки, прошло не менее чем три года;

- не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

- на 1-ое число месяца, в котором подана заявка, отсутствует задолженность по выплате заработной платы.

- на 1-ое число месяца, в котором подана заявка, отсутствует задолженность по обязательным платежам в ПФ РФ, ФСС РФ.

Вся информация, содержащаяся в заявлении и прилагаемых документах, является подлинной и достоверной.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных (для индивидуальных предпринимателей).

Я уведомлен о том, что неявка для подписания договора о субсидировании затрат, связанных с осуществлением деятельности групп дневного времяпрепровождения детей дошкольного возраста и иных подобных им видов деятельности по уходу и присмотру за детьми, в течение 10 рабочих дней со дня принятия Конкурсной комиссией решения об оказании финансовой поддержки по любым, в том числе не зависящим от меня причинам, означает мой односторонний добровольный отказ от получения субсидии.

Приложение:

1.	Копия сведений о среднесписочной численности работников (форма по КНД 1110018) (для субъектов малого (среднего) предпринимательства, зарегистрированных в текущем году - на последнюю отчетную дату) с отметкой налогового органа или копией документа, подтверждающего факт представления указанных сведений в налоговый орган, заверенные печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя (не представляется индивидуальными предпринимателями, не заключавшими в указанный период трудовых договоров с работниками);	на ___ л.;
2.	Копия отчета о финансовых результатах за один предшествующий календарный год заверенная печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя с отметкой налогового органа или копией документа, подтверждающего факт представления указанных сведений в налоговый орган, заверенную печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя.	на ___ л.;
3.	Копия первого листа, копии листов с разделами Л, 2 расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации и на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования плательщиками страховых взносов, производящими выплаты и иные вознаграждения физическим лицам (Форма РСВ-1 ПФР), за последний отчетный период с отметкой Пенсионного фонда Российской Федерации или копией документа, подтверждающего факт представления отчетности в Пенсионный фонд Российской Федерации, заверенные печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя (не представляется индивидуальными предпринимателями, не заключавшими в указанный период трудовых договоров с работниками);	на ___ л.;
4.	Индивидуальные предприниматели, не заключавшие в отчетный период трудовых договоров с работниками, предоставляют информацию (в свободной форме) об отсутствии указанных договоров, заверенную печатью (при наличии) и подписью индивидуального предпринимателя	на ___ л.;
5.	Копия(-и) платежного(-ых) документа(-ов), подтверждающего(-их) затраты субъекта малого (среднего) предпринимательства, подлежащие субсидированию, заверенные печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя;	на ___ л.;
6.	Сведения об учредителе субъекта малого (среднего) предпринимательства (при наличии);	на ___ л.:
7.	Выписка из реестра акционеров общества (при наличии);	на ___ л.;
8.	Оригинал или копия документа, подтверждающего полномочия лица, наделенного правом подписи (при наличии), заверенная печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя;	на ___ л.
9.	Копия лицензии на право ведения образовательной деятельности (при наличии), заверенная печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя.	на ___ л.

	Руководитель малого (среднего) предприятия (иное уполномоченное лицо) (Индивидуальный предприниматель)	____________________ (подпись)	_______________ (ФИО)
	М.П.	"___" ____________ 20__ г.