Приложение N 1. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Обеспечение неработающих
бывших воспитанников детских домов военного времени
1941-1945 годов путевками для санаторно-курортного
лечения и отдыха"

Заявление
о предоставлении мер социальной поддержки

В отдел социальной защиты населения

____________________________ района

филиала ГУТО "Управление социальной

защиты населения Тульской области"

от _________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________

(место регистрации: почтовый

индекс, город, улица)

___________________________________

дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Номер контактного телефона:

___________________________________

Паспорт: ___________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Дата рождения: _____________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено: ________________

Заявление

Прошу выдать мне путевку с Законом Тульской области от 28.12.2004 N 493-ЗТО "О мерах социальной поддержки отдельных категорий жителей Тульской области".

Представлены следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ _______

2. _________________________________________________________________________ _______

3. _________________________________________________________________________ _______

4. _________________________________________________________________________ _______

____________________ (дата)

__________________________ (подпись)

Заявление N ____________________ и документы гр. ____________________________________

Принял _________________________________________________________________________ __

(дата, подпись специалиста)