Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
муниципального образования
Щекинский район
от 13 апреля 2015 г. N 4-600

Приложение 1
к Регламенту

В администрацию муниципального образования

__________________________________________

Адрес:____________________________________

от юридического лица

__________________________________________

(полное наименование, ИНН,

__________________________________________

номер государственной регистрации,

__________________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

__________________________________________

(Ф.И.О, должность представителя)

__________________________________________

действующего на основании

__________________________________________

(название документа)

__________________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

от физического лица

__________________________________________

(ФИО, паспортные данные)

__________________________________________

__________________________________________

( почтовый адрес)

__________________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление

от "___" ____________ 20___ года

Прошу продлить

____________________________________________________________________ ____________

(наименование застройщика)

____________________________________________________________________ ____________

разрешение на строительство, реконструкцию (ненужное зачеркнуть)

____________________________________________________________________ ____________

(номер и дата выдачи разрешения)

объекта капитального строительства

____________________________________________________________________ ____________

(наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией,

____________________________________________________________________ ____________

описание этапа строительства, реконструкции, если необходимо разрешение на этап строительства, реконструкции)

__________________________________________________________________ расположенного на земельном участке по адресу:

____________________________________________________________________ ____________

(полный адрес объекта капитального строительства или строительный адрес,

____________________________________________________________________ ____________

реквизиты документа, удостоверяющего право застройщика на земельный участок, кадастровый номер земельного участка)

сроком на _________________________________________________________________

месяца(ев)

в соответствии с проектом организации строительства.

Причина продления срока действия разрешения

__________________________________________________________________

Приложения: (опись документов, прилагаемых к заявлению).

Застройщик

_________________ (должность)

_________________ (подпись)

_________________ (Ф.И.О.)

М.П.

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)