Приложение N 1. Заявление о выплате ежемесячной выплаты на несовершеннолетних(него) детей (ребенка)

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и предоставление многодетным
и приемным матерям, награжденным
Почетным знаком Тульской области
"Материнская слава", ежемесячной выплаты
на каждого из детей до достижения
ими восемнадцатилетнего возраста"

В государственное учреждение Тульской области "Управление

социальной защиты населения ___________________________"

от _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город,

улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

_______________________________________________________

Номер контактного телефона: _____________________________

Паспорт: _______________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_______________________________________________________

Дата рождения: _________________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено: ____________________________________

ИНН ___________________________________________________

Номер страхового свидетельства обязательного

пенсионного страхования _________________________________

На основании Указа Губернатора Тульской области о награждении Почетным знаком Тульской области "Материнская слава" от ________ N _________ прошу выплачивать мне ежемесячную выплату на несовершеннолетних(него) детей (ребенка)

_____________________________________, ___________________________________________,

(Ф.И.О. ребенка) (число, месяц, год рождения)

и перечислять ее:

на лицевой счет N _____________________________________, открытый в финансово-кредитной

организации Российской Федерации;

на адрес почтового отправления.

Дата подачи заявления

Подпись заявителя

Информацию гр
принял и проверил
	(дата, подпись специалиста)

.................................линия отреза..............................

Заявление N			и документы гр.
				(рег. N заявл.)

принял
	(дата, подпись специалиста)
проверил
	(дата, подпись специалиста)