Приложение 1. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

Приложение 1
к административному регламенту
"Предоставление мер социальной поддержки
по оплате жилья и коммунальных услуг в
соответствии с федеральным законодательством"

Заявление
о предоставлении мер социальной поддержки

В Управление социальной защиты населения

от _____________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________

(место регистрации: почтовый индекс,

город, улица, дом, корпус, квартира,

дата регистрации)

Номер контактного телефона:

_________________________________

Паспорт:

__________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Дата рождения:

__________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено:

__________________________________

(подпись специалиста)

Заявление

Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки:

нужное отметить " X "

Пособия на детей (Ф.И.О., дата рождения ребенка):
- областное единовременное пособие при рождении первого ребенка
- ежемесячное пособие па детей
- ежемесячное пособие на детей одиноких матерей
- ежемесячное пособие на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов из- за нахождения в розыске, отбывания наказания
- ежемесячное пособие на дегей военнослужащих, проходящих службу по призыву
- государственное единовременное пособие при рождении ребенка
- областное единовременное пособие при рождении второго и последующих детей в семье
- областное ежемесячное пособие до 1.5 лет при рождении второго и последующих детей в семье
- ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет
- ежемесячная компенсационная выплата по уходу за ребенком до 3 лет
- единовременное пособие по беременности и родам
- единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинском учреждении в ранние сроки беременности
Ежемесячная денежная компенсация на оплату жилого помещения и коммунальных услуг	X
Жилищная субсидия
Государственная социальная помощь на чел.
Бесплатный проездной билет детям из многодетных семей к месту учебы и обратно
Справка на получение социальной стипендии
Продуктовый набор
Справка на получение специальных молочных продуктов детям 1-3 годов жизни
Вещевая помощь
Ежемесячная денежная выплата региональным льготникам как
Ежемесячная выплата семьям военнослужащих (Закон Тульской области N 654-ЗТО)
Единовременная материальная помощь семьям военнослужащих (Закон Тульской области N 654-ЗТО)
Выплата компенсационных премий по договору ОСАГО
Выдача удостоверений, свидетельств и справок о праве на льготы
Ежегодная денежная выплата гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России", "Почетный донор СССР" (Федеральный закон N 5142-1)
Компенсационная выплата ь связи с расходами по оплате
указать виды расходов по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг,
подлежащих компенсации как членам семьи погибшего
(умершего) военнослужащего (сотр\дника органа исполнительной власти) ненужное зачеркнуть (постановление Правительства Российской Федерации от 02.08.2005 N 475)
Ежемесячная денежная выплата гражданам, достигшим 100-летнего возраста
Дополнительное пожизненное материальное обеспечение (Закон Тульской области N 228-ЗТО)

с последующим перечислением на сберкнижку л/счет ___________________________________

(N филиала Сбербанка, л/счета)

или почтовое отделение N __________________________________________________________

Сообщаю сведения о членах моей семьи, а также иных лицах, зарегистрированных либо проживающих со мной по месту постоянного жительства по состоянию на "______" _________ 20 __ г.:

Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Адрес фактического проживания	Степень родства	Члены семьи для суб. ("+")	Совм. хоз. ("+")	Прим.

Оплата жилья и коммунальных услуг с учетом льгот составляет ______________руб.

Я ознакомлен, с тем, что:

обязан в течение десяти дней сообщить в управление социальной защиты населения района об изменениях материального положения моей семьи и прочих обстоятельствах, влекущих изменение размера государственной социальной помощи (изменение состава семьи, места постоянного жительства, временное выбытие членов семьи и изменение доходов членов семьи) или прекращение его выплаты;

в случае несообщения об указанных фактах, незаконно выплаченная сумма будет с меня взыскиваться в установленном Законом порядке;

предупрежден об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся;

ежемесячное пособие на детей назначается сроком на один год; полный пакет документов представляется в случае продолжения выплаты по истечении года либо достижения ребенком 16 лет.

Согласен на проверку управлением социальной защиты населения района представленных мною сведений (в т.ч. сведений о доходах всех членов моей семьи и материально - бытовых условий проживания), а также на использование представленных мною сведений в целях наиболее эффективного осуществления управлением социальной защиты населения района своих функций.

Мною представлены следующие документы, подтверждающие материально - бытовое и семейное положение:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
Копия паспорта заявителя
Справка из ЖЭУ о составе семьи, выписка из лицевого счета
Копия трудовой книжки
Копия свидетельств о рождении всех детей в семье
Копия справки МСЭ
Копия свидетельства о браке
Копия свидетельства о расторжении брака
Копия свидетельства об установлении отцовства
Справка об учебе ребенка
Справка о рождении (форма 24), выданная органами ЗАГСа
Справка одинокой матери (форма 25), выданная органами ЗАГСа
Копия квитанции о суммах платежей ЖКУ
Справки о доходах семьи
Свидетельство о регистрации индивидуального предпринимателя
Копия документа о праве на льготы
Копия документа о праве владения, пользования жилым помещением
Копия удостоверения о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"
Копия справки о праве на получение компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилого помещения, коммунальных и других видов услуг, выданной членам семей погибших (умерших)
военнослужащих и сотрудников некоторых органов исполнительной власти
Копия документа, содержащего реквизиты кредитной организации и лицевого счета заявителя
Копия документа об образовании (для медицинских и фармацевтических работников и специалистов государственной ветеринарной службы)
Пенсионное удостоверение (для граждан, вышедших на пенсию)
Копия страхового свидетельства государственного пенсионного страхования

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных":

Согласен (да/нет) на обработку, уточнение и передачу моих персональных данных в организации, реализующие мероприятия, связанные с вопросами моей социальной защиты и только в этих целях.

Цель обработки персональных данных: ведение баз данных, назначение (перерасчет) денежных выплат, обеспечение социальных прав и льгот в управлениях социальной защиты населения Тульской области, других видов социальной помощи.

Перечень персональных данных: фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес, СНИЛС, категории ЕДВ, размер (компенсации), ЕДВ и других выплат, группа инвалидности.

Срок действия согласия: с " ____" _________ 20 ___г. бессрочно.

Порядок отзыва согласия: письменное заявление субъекта персональных данных или его законных представителей.

	Дата подачи заявления		Подпись заявителя

	Заявление N		и документы гр.
		(per. N заявл.)
			принял
				(дата, подпись специалиста)
			проверил
				(дата, подпись специалиста)

Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения

_________________________________________________________________

(указать меру социальной поддержки)

предлагаем Вам представить следующие документы:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3 .________________________________________________________________

4 .________________________________________________________________

5._________________________________________________________________

В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с _________ по _________

В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного переоформления с ______ по ________________

В случае предоставления компенсационных выплат членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых органов исполнительной власти оригиналы документов, содержащих сведения о размере платежей по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг, предоставляются по истечении каждых последующих 6-месячных периодов.

Дата

Подпись заявителя

линия отреза

	Заявление N		и документы гр.
		(per. N заявл.)
			принял
				(дата, подпись специалиста)
			проверил
				(дата, подпись специалиста)
	Дата