Приложение N 1.2. Заявление об изменении персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 1.2 с 4 июля 2018 г. - Приказ Министерства труда и социальной защиты Тульской области от 2 июля 2018 г. N 328-осн

Приложение N 1.2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной выплаты
с последующей индексацией отдельным категориям
граждан, проживающим и работающим в сельской
местности, рабочих поселках (поселках городского типа)"

Заявление
об изменении персональных данных

В государственное учреждение Тульской области "Управление

социальной защиты населения Тульской области"

от ___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом,

корпус, квартира, дата регистрации)

_____________________________________________________

Номер контактного телефона: ___________________________

Паспорт: ____________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_____________________________________________________

Дата рождения: ______________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено: ________________________________

(подпись специалиста)

Заявление

Прошу внести в ранее представленные персональные данные в отношении

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

(указывается лицо, в отношении которого вносятся изменения в персональные данные)

следующие изменения

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

(указываются сведения об изменении адреса места жительства, изменении лицевого счета, кредитной организации, желаемый способ получения ежемесячной денежной выплаты- через организации федеральной почтовой связи (с указанием почтового адреса получателя ежемесячной денежной выплаты) либо путем перечисления на расчетный счет получателя ежемесячной денежной выплаты (с указанием реквизитов счета, открытого получателем ежемесячной денежной выплаты в кредитной организации, а также иных обстоятельств, при которых утрачиваются основания, дающие право на предоставление меры социальной поддержки)

в связи с _________________________________________________________________________ ___

(указать причину внесения изменений)

К заявлению прилагаются документы:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1. Копия паспорта
2. Копия свидетельства о браке
3. Копия свидетельства о расторжении брака
4. Выписка из лицевого счета кредитной организации
б. Копия документа, подтверждающего изменение фамилии, имени, отчества
Дата Подпись

	Дата					Подпись
				Заявление зарегистрировано
				"____" _____________ 20 __ г., N ___________
				подпись специалиста