Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к административному регламенту
"Предоставление гражданам субсидий
на приобретение и установку
приборов учета газа"

В ГУ ТО "Управление социальной защиты населения

Тульской области"

от ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город,

улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Паспорт: ______________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Номер контактного телефона:

С паспортом сверено:

_______________________________________________

(подпись специалиста)

Заявление

Прошу предоставить мне субсидию (справку о праве на предоставление субсидии) на приобретение и установку прибора учета газа

____________________________________________________________________ ______.

Субсидию прошу перечислить на лицевой счет N _______________________________

открытый в ________________________________________________________________

(наименование кредитного учреждения)

Субсидию прошу перечислить на расчетный счет организации, производящей

установку прибора учета газа _____________________________________________.

(подпись заявителя)

Я предупрежден:

об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся, и согласен на их проверку органами социальной защиты населения; в случае недостоверности представленных сведений незаконно полученная сумма должна быть возвращена.

Даю согласие на обработку, передачу и использование, в том числе средствами автоматизации, моих персональных данных.

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1	Копия документа, удостоверяющего личность
2	Справка о составе семьи
3	Справка о доходах членов семьи (одиноко проживающего гражданина) за месяц, в котором была осуществлена установка прибора учета газа
4	Договор на установку прибора учета газа с организацией, акт выполненных работ организацией по установке прибора учета газа
5	Документ, подтверждающий оплату соответствующей доли стоимости (или полной стоимости) прибора учета газа и его установки
6	Документ, подтверждающий полномочия представителя (в случае обращения за предоставлением субсидии представителя заявителя)

Дата подачи заявления		Подпись заявителя

Заявление N		и документы гр.
	(рег. N заявл.)

принял
	(дата, подпись специалиста)
проверил
		(дата, подпись специалиста)