Приложение N 12. Книга учета выдачи удостоверений получившего(ей) или перенесшего(ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом

Приложение N 12
к административному регламенту предоставления государственной услуги
"Выдача удостоверения гражданам,
получившим или перенесшим лучевую
болезнь и другие заболевания, связанные с
радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы или с работами по
ликвидации последствий катастрофы на
Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие
чернобыльской катастрофы"

Книга учета
выдачи удостоверений получившего(ей) или перенесшего(ей)
лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с
радиационным воздействием вследствие катастрофы на
Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Домашний адрес	Номер личного дела	Серия, номер удостоверения	Дата выдачи удостоверения	Подпись лица, ответственного за выдачу удостоверений	Подпись получателя
1	2	3	4	5	6	7	8

____________________	____________________	_____________________
должность	подпись	расшифровка подписи
М.П.