Приложение N 6. Заявка на выдачу бланков удостоверений гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

Приложение N 6
к административному регламенту предоставления государственной услуги
"Выдача удостоверения гражданам,
получившим или перенесшим лучевую
болезнь и другие заболевания, связанные с
радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы или с работами по
ликвидации последствий катастрофы на
Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие
чернобыльской катастрофы"

Заявка
на выдачу бланков удостоверений гражданам, получившим или
перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные
с радиационным воздействием вследствие катастрофы на
Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие
чернобыльской катастрофы

N п/п	Ф.И.О.	Наименование и реквизиты удостоверения, подтверждающего принадлежность к категории лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии на ЧАЭС	Наименование и реквизиты документов, устанавливающих причинную связь заболевания (инвалидности) с воздействием радиации вследствие аварии на ЧАЭС	Наименование и реквизиты документов, устанавливающих инвалидность (освидетельствование (первичное/повторное, указываются все), группа инвалидности, дата очередного переосвидетельствования)	Диагноз	Первичное (дубликат)	Причина выдачи дубликата удостоверения с приложением копии справки ОВД; акта ОСЗН (заполняется при необходимости)	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9

____________________	____________________	_____________________
должность	подпись	расшифровка подписи
М.П.