Приложение N 1. Заявления о предоставлении мер социальной поддержки

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления государственной услуги
"Выдача удостоверения гражданам,
получившим или перенесшим лучевую
болезнь и другие заболевания, связанные с
радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы или с работами по
ликвидации последствий катастрофы на
Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие
чернобыльской катастрофы"

В государственное учреждение Тульской области "Управление

социальной защиты населения Тульской области" ___________

________________________________________________________

от ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город,

улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

_________________________________________________________

Номер контактного телефона: _____________________________

Паспорт: ________________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено: ____________________________________

(подпись специалиста)

Заявление

Прошу выдать мне удостоверение "получившего(ей) или перенесшего(ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом" в соответствии с Приказом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Министерства финансов Российской Федерации от 8 декабря 2006 года N 728/832/166н "Об утверждении Порядка и условий оформления и выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы" _______________________________________.

Представлены следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных":

согласен _______ (да/нет) на обработку, уточнение и передачу моих персональных данных в организации, реализующие мероприятия, связанные с вопросами моей социальной защиты, и только в этих целях.

Цель обработки персональных данных: ведение баз данных, назначение (перерасчет) денежных выплат, обеспечение социальных прав и льгот в управлениях социальной защиты населения Тульской области, других видов социальной помощи.

Перечень персональных данных: фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес, СНИЛС, категории ЕДВ, размер (компенсации) ЕДВ и других выплат, группа инвалидности.

Срок действия согласия: с "___" _________________ 20 __ г. бессрочно.

Порядок отзыва согласия: письменное заявление субъекта персональных данных или его законных представителей.

Дата подачи заявления _________________ Подпись заявителя _________________

Заявление N _________ и документы гр. _____________________________________

(рег. N заявл.)

принял __________________________________________________________________

(дата, подпись специалиста)

проверил ________________________________________________________________

(дата, подпись специалиста)