Приложение N 11. Ведомость выдачи удостоверений участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 11
к административному регламенту предоставления государственной услуги
"Выдача удостоверения гражданам,
получившим или перенесшим лучевую
болезнь и другие заболевания, связанные с
радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы или с работами по
ликвидации последствий катастрофы на
Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие
чернобыльской катастрофы"

Утверждаю ___________________________ ___________________________ (Ф.И.О., должность) ___________________________ (подпись) М.П. "___" _____________ 20___ г.

Ведомость
выдачи удостоверений участника ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Место жительства	Паспортные реквизиты	Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения	Серия и номер удостоверения	Личная подпись, дата	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8