Приложение N 10. Ведомость выдачи удостоверений участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 10
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача гражданам удостоверения участника
ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС"

Утверждаю

____________________________

____________________________

(Ф.И.О., должность)

____________________________

(подпись)

М.П.

"___" ________________ 20__ г.

Ведомость
выдачи удостоверений участника ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Место жительства	Паспортные реквизиты	Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения	Серия и номер удостоверения	Личная подпись, дата	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8