Приложение N 1. Заявление о присвоении адреса

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение (изменение) адресов объектам адресации
на территории муниципального образования рабочий
поселок Одоев Одоевского района"

В администрацию муниципального образования Одоевский район От_______________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ (для юридических лиц - полное наименование, организационно - правовая форма, сведения о государственной регистрации; для физических лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные данные: серия номер, кем и когда выдан) Адрес заявителя: ________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ (адрес - место нахождения юр.лица; место регистрации физического лица и место фактического проживания) Тел.дом _____________________________________ Моб. ________________________________________

Заявление

Прошу присвоить (изменить) адрес _________________________________________________,

(объект адресации: объект капитального строительства, земельный участок)

Кадастровый (или условный) номер: ________________________________________________,

(объект капитального строительства, земельный участок)

площадью ______ кв.м., расположенному ____________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________,

(адрес объекта, местоположение объекта адресации)

принадлежащему мне на основании _________________________________________________

(правообладание)

Указать перечень прилагаемых документов:

1.__________________________________________________________________ _____________

2.__________________________________________________________________ _____________

3.__________________________________________________________________ _____________

*Конечный результат предоставления Услуги прошу:

- вручить лично;

- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе;

- направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Банковские реквизиты (наименование банка, ИНН банка, расчетный счет, корр. счет, БИК и т.п., фамилия, имя, отчество руководителя) - для юридических лиц

	___________/_________
	М.П.(подпись)
	__________
	(дата)
	___________/__________
	(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)