Приложение N 1. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата государственных единовременных
пособий и ежемесячных денежных компенсаций
гражданам при возникновении у них
поствакцинальных осложнений"

Заявление
о предоставлении мер социальной поддержки

В государственное учреждение Тульской области "Управление

социальной защиты населения Тульской области"

от ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,

______________________________________________________

дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Номер контактного телефона: _____________________________

Паспорт: ______________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

______________________________________________________

Дата рождения: ________________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено: ___________________________________

(подпись специалиста)

Заявление

Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки:
нужное отметить "X "

Пособия на детей (Ф.И.О., дата рождения ребенка): ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
- областное единовременное пособие при рождении первого ребенка
- ежемесячное пособие на детей
- ежемесячное пособие на детей одиноких матерей
- ежемесячное пособие на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов из-за нахождения в розыске, отбывания наказания
- ежемесячное пособие на детей военнослужащих, проходящих службу по призыву
- государственное единовременное пособие при рождении ребенка
- областное единовременное пособие при рождении второго и последующих детей в семье
- областное ежемесячное пособие до 1,5 года при рождении второго и последующих детей в семье
- ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 года
- ежемесячная компенсационная выплата по уходу за ребенком до 3 лет
- единовременное пособие по беременности и родам
- единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинском учреждении в ранние сроки беременности
- единовременное пособие беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву
- ежемесячное пособие на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву
Государственная социальная помощь на ___ чел.
Бесплатный проездной билет детям из многодетных семей к месту учебы и обратно
Справка на получение социальной стипендии
Единовременное пособие и ежемесячная денежная компенсация при возникновении поствакцинальных осложнений	X
Продуктовый набор
Справка на получение специальных молочных продуктов детям 1 - 3 годов жизни
Вещевая помощь
Ежемесячная денежная выплата региональным льготникам как .........................
Ежемесячная выплата семьям военнослужащих (Закон Тульской области N 654-ЗТО)
Единовременная материальная помощь семьям военнослужащих (Закон Тульской области N 654-ЗТО)
Выплата компенсационных премий по договору ОСАГО
Выдача удостоверений, свидетельств и справок о праве на льготы
Ежегодная денежная выплата гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России", "Почетный донор СССР" (Федеральный закон N 5142-1)
Компенсационная выплата в связи с расходами по оплате _______________________________________________________ указать виды расходов по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг, _______________________________________________ подлежащих компенсации _______________________________________________ как членам семьи погибшего (умершего) военнослужащего (сотрудника органа исполнительной власти) ненужное зачеркнуть (Постановление Правительства Российской Федерации от 02.08.2005 N 475)
Ежемесячная денежная выплата гражданам, достигшим 100-летнего возраста
Дополнительное пожизненное материальное обеспечение (Закон Тульской области N 228-ЗТО)

с последующим перечислением на сберкнижку л/счет _________________________

(N филиала Сбербанка, л/счета)

или почтовое отделение N __________.

Сообщаю сведения о членах моей семьи, а также иных лицах, зарегистрированных либо проживающих со мной по месту постоянного жительства, по состоянию на "__" ________ 20__ г.:

Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Адрес фактического проживания	Степень родства	Члены семьи для суб. ("+")	Совм. хоз. ("+")	Прим.

Оплата жилья и коммунальных услуг с учетом льгот составляет _____________ руб.

Я ознакомлен с тем, что:

обязан в течение десяти дней сообщить в государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" об изменениях материального положения моей семьи и прочих обстоятельствах, влекущих изменение размера государственной социальной помощи (изменение состава семьи, места постоянного жительства, временное выбытие членов семьи и изменение доходов членов семьи) или прекращение ее выплаты;

в случае несообщения об указанных фактах незаконно выплаченная сумма будет с меня взыскиваться в установленном Законом порядке;

предупрежден об ответственности за достоверность представленных мною сведений, а также документов, в которых они содержатся.

Согласен на проверку государственным учреждением Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" представленных мною сведений (в т.ч. сведений о доходах всех членов моей семьи и материально-бытовых условиях проживания), а также на использование представленных мною сведений в целях наиболее эффективного осуществления государственным учреждением Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" своих функций.

Мною представлены следующие документы, подтверждающие материально-бытовое и семейное положение:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
Копия паспорта заявителя
Справка из ЖЭУ о составе семьи
Копия трудовой книжки
Копии свидетельств о рождении всех детей в семье
Копия справки МСЭ
Копия свидетельства о браке
Копия свидетельства о расторжении брака
Копия свидетельства об установлении отцовства
Справка об учебе ребенка
Справка о рождении (форма 24), выданная органами ЗАГС
Справка одинокой матери (форма 25), выданная органами ЗАГС
Копия квитанции о суммах платежей ЖКУ
Справки о доходах семьи
Свидетельство о регистрации индивидуального предпринимателя
Копия документа о праве на льготы
Копия документа о праве владения, пользования жилым помещением
Копия удостоверения о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"
Копия справки о праве на получение компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилого помещения, коммунальных и других видов услуг, выданной членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых органов исполнительной власти
Копия документа, содержащего реквизиты кредитной организации и лицевого счета заявителя
Копия документа об образовании (для медицинских и фармацевтических работников и специалистов государственной ветеринарной службы)
Пенсионное удостоверение (для граждан, вышедших на пенсию)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных":

Согласен __________ (да/нет) на обработку, уточнение и передачу моих персональных данных в организации, реализующие мероприятия, связанные с вопросами моей социальной защиты, и только в этих целях.

Цель обработки персональных данных: ведение баз данных, назначение (перерасчет) денежных выплат, обеспечение социальных прав и льгот в ГУ ТО "Управление социальной защиты населения Тульской области", других видов социальной помощи.

Перечень персональных данных: фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес, СНИЛС, категории ЕДВ, размер (компенсации), ЕДВ и других выплат, группа инвалидности.

Срок действия согласия: с "___" ______________ 20__ г. бессрочно.

Порядок отзыва согласия: письменное заявление субъекта персональных данных или его законных представителей.

Дата подачи заявления		Подпись заявителя

Заявление N		и документы гр.
	(рег. N заявл.)

принял
	(дата, подпись специалиста)
проверил
		(дата, подпись специалиста)

	Кроме указанных мер социальной поддержки для назначения
		(указать меру социальной поддержки)

предлагаем Вам представить следующие документы:

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

4. ______________________________________________________________

5. ______________________________________________________________

В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с _______ по ____________.

В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного переоформления

с _________________ по _________________.

В случае предоставления компенсационных выплат членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых органов исполнительной власти оригиналы документов, содержащих сведения о размере платежей по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг, представляются по истечении каждых последующих 6-месячных периодов.

Дата подачи заявления		Подпись заявителя

...................................................линия отреза.............................................................

Заявление N		и документы гр.
	(рег. N заявл.)

принял
	(дата, подпись специалиста)
проверил
		(дата, подпись специалиста)

	Кроме указанных мер социальной поддержки для назначения
		(указать меру социальной поддержки)

предлагаем Вам представить следующие документы:

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

4. ______________________________________________________________

5. ______________________________________________________________

В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с _______ по ____________.

В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного переоформления

с _________________ по _________________.

В случае предоставления компенсационных выплат членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых органов исполнительной власти оригиналы документов, содержащих сведения о размере платежей по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг, представляются по истечении каждых последующих 6-месячных периодов.

Дата		Подпись заявителя