Приложение N 1. Заявление на выплату единовременного пособия

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата единовременного
пособия гражданам, усыновившим (удочерившим)
детей, оставшихся без попечения родителей,
предусмотренного законодательством Тульской области"

В государственное учреждение Тульской области "Управление

социальной защиты населения_________________"

от ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,

дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Номер контактного телефона: _____________________________

Паспорт: ________________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Дата рождения: __________________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено: ____________________________________

ИНН ___________________________________________________

Номер страхового свидетельства обязательного

пенсионного страхования _________________________________

Заявление

Прошу назначить и выплатить мне единовременное пособие, предусмотренное статьей 19 Закона Тульской области "О защите прав ребенка" <*>, в связи с тем, что мною вместе с супругом (супругой) был(а) усыновлен(а) (удочерена)

____________________________________________________________________ ______,

(Ф.И.О., дата рождения)

оставшийся(аяся) без попечения родителей, так как его (ее) мать лишена родительских прав (дала согласие на усыновление и др.), его отец лишен родительских прав (сведения об отце в свидетельство о рождении внесены по заявлению матери и др.). Ребенок усыновлен решением ___________ районного (городского) суда от _______ 20__ года.

Решение суда вступило в силу с ________ 20__ года.

Денежные средства прошу перечислять на мой лицевой счет N ________________, открытый в _______________.

	Дата		Подпись

Мною представлены документы:

а) свидетельство об усыновлении (удочерении) ребенка;

б) свидетельство о рождении усыновленного (удочеренного) ребенка, выданное органом ЗАГС после усыновления (удочерения) ребенка;

в) справка с места жительства с усыновленным (удочеренным) ребенком;

г) номер лицевого счета, открытого в кредитной организации;

д) свидетельства об усыновлении (удочерении) предыдущих усыновленных детей;

е) свидетельства о рождении предыдущих усыновленных детей;

ж) заключение психолого-медико-педагогической комиссии;

з) справка медико-социальной экспертизы о признании усыновленного (удочеренного) ребенка инвалидом.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных":

Согласен _______ (да/нет) на обработку моих персональных данных.

Информацию гр. _______________________________________________

принял и проверил _____________________________________________

(дата, подпись специалиста)

.................................линия отреза..............................

	Заявление N		и документы гр
		(рег. N заявл.)

	принял
		(дата, подпись специалиста)
	проверил
		(дата, подпись специалиста)

--------------------------------

<*> Примечание: заявление пишется на каждый вид выплаты.