Приложение N 2. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) областного материнского (семейного) капитала

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 28 августа 2017 г. - Приказ Министерства труда и социальной защиты Тульской области от 25 августа 2017 г. N 399-осн

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление областного
материнского (семейного) капитала"
от 29 июня 2016 г. N 278-осн

(с изменениями от 25 августа 2017 г.)

____________________________________________________________________ _______

(наименование государственного учреждения Тульской области, осуществляющего

функции в сфере социальной защиты населения)

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств)
областного материнского (семейного) капитала

____________________________________________________________________ _______

(фамилия (в скобках в том числе в случае изменения фамилии, которая была у

лица при рождении ребенка), имя, отчество)

1. Статус ___________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения ____________________________________________________________

(число, месяц, год рождения ребенка,

являющегося владельцем справки)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

____________________________________________________________________ _______

4. Серия и номер справки ____________________________________________________

5. Справка выдана __________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(кем и когда выдана)

6. Документ, удостоверяющий личность, _______________________________________

____________________________________________________________________ _______

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого

возникло право на дополнительные меры государственной поддержки

____________________________________________________________________ _______

(число, месяц, год)

9. Сведения о представителе _________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ _______

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

____________________________________________________________________ _______

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя, ________________

____________________________________________________________________ _______

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ______________

____________________________________________________________________ _______

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Прошу направить средства (часть средств) областного материнского (семейного) капитала на:

а) улучшение жилищных условий _____________________________________________

(указать вид расходов)

____________________________________________________________________ _______

в размере __________ руб. __ коп. _____________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

б) получение образования ребенком (детьми) или лицом, получившим справку о праве на получение областного материнского (семейного) капитала, в размере _________ руб. __ коп.

____________________________________________________________________ _______

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

На обучение лица, получившего справку о праве на получение областного материнского (семейного) капитала, в размере _____ руб. __ коп. ___________

____________________________________________________________________ _______

(сумма прописью)

____________________________________________________________________ ______,

поступление которого планируется ____________________________________________;

(дата планируемого поступления ребенка в образовательное учреждение

либо лица, получившего справку о праве на получение областного материнского

(семейного) капитала)

в) компенсацию оплаты санаторно-курортного лечения (по медицинским

показаниям) в размере _______ руб. ____ коп. __________________________________

____________________________________________________________________ _______

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

г) проведение ремонта, мероприятий по газификации, электрификации и

водоснабжению в жилых домах (помещениях) __________________________________

(указать вид расходов)

____________________________________________________________________ _______

в размере _________ руб. ___ коп. _____________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

д) приобретение автотранспортного средства ___________________________________

____________________________________________________________________ _______

в размере _________ руб. ___ коп. _____________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

Средствами областного материнского (семейного) капитала ранее _____________________ (указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся)).

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

____________________________________________________________________ ______;

(указать - не лишалась(ся), лишалась(ся))

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в

отношении своего ребенка (детей) _________________________________________;

(указать - не совершала (не совершал),

совершала (совершал))

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

____________________________________________________________________ ______;

(указать - не принималось (принималось))

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной

поддержки, _______________________________________________________________;

(указать - не принималось (принималось))

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право

на дополнительные меры государственной поддержки, ________________________.

(указать - не принималось

(принималось))

С Правилами направления средств (части средств) областного материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий

____________________________________________________________________ _______