Приложение N 3. Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) областного материнского (семейного) капитала

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление областного

материнского (семейного) капитала"

____________________________________________________________________ _______

(наименование государственного учреждения Тульской области,

осуществляющего функции в сфере социальной защиты населения)

Заявление
об аннулировании ранее поданного заявления
о распоряжении средствами (частью средств)
областного материнского (семейного) капитала

(фамилия (в скобках в том числе в случае изменения фамилии, которая

была у лица при рождении ребенка), имя, отчество)

1. Статус
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
3. Серия и номер справки
4. Справка выдана
(кем и когда выдана)

5. Документ, удостоверяющий личность
( кем и когда выдан)

6. Адрес места жительства
(почтовый адрес места жительства, телефон)
7. Сведения представителе

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, телефон)

8. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
9. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами (частью средств) областного материнского (семейного) капитала от ________________________ N __________________________

	(дата)		(подпись заявителя)		(подпись специалиста)

Заявление гражданки (гражданина) зарегистрировано __________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(регистрационный номер заявления)

Принял
	(дата приема заявления)		(подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами областного материнского (семейного) капитала гражданки (гражданина) зарегистрировано_________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _____________

(регистрационный номер заявления)

Принял
	(дата приема заявления)		(подпись специалиста)