Приложение N 1. Заявление о выдаче справки на получение областного материнского (семейного) капитала

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление областного материнского
(семейного) капитала"

____________________________________________________________________ ________

(наименование государственного учреждения Тульской области,

осуществляющего функции в сфере социальной защиты населения)

Заявление
о выдаче справки на получение областного
материнского (семейного) капитала

____________________________________________________________________ ________

(фамилия (в скобках в том числе в случае изменения фамилии, которая

была у лица при рождении ребенка), имя, отчество)

1. Статус

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Пол

(женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения

(число, месяц, год)

4. Место рождения

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству

(гражданка(ин) Российской Федерации)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

8. Адрес места жительства

(почтовый адрес места жительства)

9. Сведения о законном представителе

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, телефон)

10. Дата рождения

(число, месяц, год)

11. Место рождения

(республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

В том случае если законным представителем является юридическое лицо, дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица.

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

Прошу выдать мне справку о праве на получение областного материнского (семейного) капитала в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ _____ ребенка,

(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество,

____________________________________________________________________ ____________.

дата рождения (усыновления) ребенка)

Областной материнский (семейный) капитал ранее ____________________________________.

(не выдавался, выдавался - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей) ______________________________________

____________________________________________________________________ ____________.

(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

Согласен ___ (да/нет) на обработку, уточнение и передачу моих персональных данных в организации, реализующие мероприятия, связанные с вопросами моей социальной защиты, и только в этих целях.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.
2.
3.
4.
5.

	(дата)		(подпись заявителя)						(подпись специалиста)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданки (гражданина) ______________________________________

зарегистрированы _________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

	(дата приема заявления)		(подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина) _____________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(регистрационный номер заявления)

Принял

	(дата приема заявления)		(подпись специалиста)