Приложение N 1. Заявление о единовременной выплате

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и предоставление многодетным
и приемным матерям, награжденным
Почетным знаком Тульской области
"Материнская слава", единовременной выплаты"

В государственное учреждение Тульской области "Управление

социальной защиты населения ____________________________"

от ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город,

улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

_________________________________________________________

Номер контактного телефона: _____________________________

Паспорт: ________________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено: ____________________________________

ИНН _____________________________________________________

Номер страхового свидетельства обязательного

пенсионного страхования _________________________________

Заявление

Прошу единовременную выплату в соответствии с указом Губернатора Тульской области о награждении Почетным знаком Тульской области "Материнская слава" от _____ N ________ перечислять:

на лицевой счет N _____________________, открытый в финансово-кредитной организации Российской Федерации;

по адресу (почтовым отправлением).

Дата подачи _____________

Подпись заявителя ________________

Информацию гр. __________________________________

принял и проверил _______________________________

(дата, подпись специалиста)

.............................. линия отреза ...............................

	Заявление N		и документы гр.
		(рег. N заявл.)
	принял
		(дата, подпись специалиста)
	проверил
		(дата, подпись специалиста)