Приложение N 1. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

Фамилия,

имя,

отчество

Адрес

регистрации

Адрес

фактического

проживания

Степень

родства

Члены семьи для суб. (" + ")

Совм.

хоз.

("+")

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата областного единовременного
пособия беременным женщинам"

Заявление
о предоставлении мер социальной поддержки

В государственное учреждение Тульской области

"Управление социальной защиты населения _________"

от ______________________________________________

(фамилия, имя. отчество)

_______________________________________________

(место регистрации почтовый индекс, город, улица,

дом, корпус, квартира, дата регистрации)

_______________________________________________

Номер контактного телефона: _____________________

Паспорт:_______________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Дата рождения:_________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено:___________________________

(подпись специалиста)

Заявление

Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки:

нужное отметить " X "

Пособия на детей (Ф.И.О., дата рождения ребенка):


- областное единовременное пособие при рождении первого ребенка
- ежемесячное пособие на детей
- ежемесячное пособие на детей одиноких матерей
- ежемесячное пособие на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов из- за нахождения в розыске, отбывания наказания
- ежемесячное пособие на детей военнослужащих, проходящих службу по призыву
- государственное единовременное пособие при рождении ребенка
- областное единовременное пособие при рождении второго и последующих детей в семье
- областное ежемесячное пособие до 1.5 лет при рождении второго и последующих детей в семье
- ежемесячное пособие по уходу за ребенком
- ежемесячная компенсационная выплата по уходу за ребенком до 3 лет
- единовременное пособие по беременности и родам
- единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинском учреждении в ранние сроки беременности
Жилищная субсидия
Государственная социальная помощь на ......... чел.
Скидка на оплату жилья и коммунальных услуг малоимущим многодетным семьям (30%)
Областное единовременное пособие беременным женщинам
Справка на получение социальной стипендии
Продуктовый набор
Справка на получение специальных молочных продуктов детям 1-3 годов жизни
Материальная помощь при многоплодном рождении
Ежемесячная денежная выплата региональным льготникам как .......................................................................................................
Ежемесячная выплата семьям военнослужащих (Закон Тульской области N 654-ЗТО)
Единовременная материальная помощь семьям военнослужащих (Закон Тульской области N 654-ЗТО)
Выплата компенсационных премий по договору ОСАГО
Выдача удостоверений, свидетельств и справок о праве на льготы
Ежегодная денежная выплата гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России", "Почетный донор СССР" (Федеральный закон N 5142-1)
Компенсационная выплата в связи с расходами по оплате _____________________________________________________________________ указать виды расходов по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг, подлежащих компенсации _______________________________________________________________________ как членам семьи погибшего (умершего) военнослужащего (сотрудника органа исполнительной власти) ненужное зачеркнуть (постановление Правительства Российской Федерации от 02.08.2005 N 475)
Ежемесячная денежная выплата гражданам, достигшим 100-летнего возраста
Дополнительное пожизненное материальное обеспечение (Закон Тульской области N 228-ЗТО)

с последующим перечислением на сберкнижку л/счет __________________________________

(N филиала Сбербанка, л/счета)

или почтовое отделение N __________________________________________________________

Сообщаю сведения о членах моей семьи, а также иных лицах, зарегистрированных либо проживающих со мной по месту постоянного жительства по состоянию на ________ "_______" 20___ г.:

Оплата жилья и коммунальных услуг с учетом льгот составляет __________ руб.

Я ознакомлен, с тем, что:

обязан в течение десяти дней сообщить в управление социальной защиты населения ___________ об изменениях материального положения моей семьи и прочих обстоятельствах, влекущих изменение размера государственной социальной помощи (изменение состава семьи, места постоянного жительства, временное выбытие членов семьи и изменение доходов членов семьи) или прекращение его выплаты;

в случае несообщения об указанных фактах, незаконно выплаченная сумма будет с меня взыскиваться в установленном Законом порядке;

предупрежден об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся;

ежемесячное пособие на детей назначается сроком на один год; полный пакет документов представляется в случае продолжения выплаты по истечении года либо достижения ребенком 16 лет.

Согласен на проверку управлением социальной защиты населения представленных мною сведений (в т.ч. сведений о доходах всех членов моей семьи и материально - бытовых условий проживания), а также на использование представленных мною сведений в целях наиболее эффективного осуществления управлением социальной защиты населения своих функций.

Мною представлены следующие документы, подтверждающие материально - бытовое и семейное положение:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
Копия паспорта заявителя
Справка из ЖЭУ о составе семьи
Копия трудовой КНИЖКИ
Копия свидетельств о рождении всех детей в семье
Копия справки МСЭ
Копия свидетельства о браке
Копия свидетельства о расторжении брака
Копия свидетельства об установлении отцовства
Справка об учебе ребенка
Справка о рождении (форма 24), выданная органами ЗАГСа
Справка одинокой матери (форма 25), выданная органами ЗАГСа
Копия квитанции о суммах платежей ЖКУ
Справки о доходах семьи
Свидетельство о регистрации индивидуального предпринимателя
справка из медицинской организации области о постановке на учет, подтверждающей беременность женщины не менее 25 недель на день обращения за областным единовременным пособием
Копия документа о праве владения, пользования жилым помещением
Копия удостоверения о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"
Копия справки о праве на получение компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилого помещения, коммунальных и других видов услуг, выданной членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых органов исполнительной власти
Копия документа, содержащего реквизиты кредитной организации и лицевого счета заявителя
Копия документа об образовании (для медицинских и фармацевтических работников и специалистов государственной ветеринарной службы)
Пенсионное удостоверение (для граждан, вышедших на пенсию)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных":

Согласен ________ (да/нет) на обработку, уточнение и передачу моих персональных данных в организации, реализующие мероприятия, связанные с вопросами моей социальной защиты и только в этих целях.

Цель обработки персональных данных: ведение баз данных, назначение (перерасчет) денежных выплат, обеспечение социальных прав и льгот в управлениях социальной защиты населения Тульской области, других видов социальной помощи.

Перечень персональных данных: фамилия, имя. отчество, пол, дата рождения, адрес, СНИЛС, категории ЕДВ, размер (компенсации), ЕДВ и других выплат, группа инвалидности.

Срок действия согласия: с "______" 201_____г. бессрочно.

Порядок отзыва согласия: письменное заявление субъекта персональных данных или его законных представителей.

Дата подачи заявления		__________________	Подпись заявителя	__________________
Заявление N _________		и документы гр. _____________________________________________
	(рег. N заявл.)
принял		______________________________________________________
		(дата, подпись специалиста)
проверил		______________________________________________________
		(дата, подпись специалиста)

Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения ___________________________

____________________________________________________________________ ______________

(указать меру социальной поддержки)

предлагаем Вам представить следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ ______

2. _________________________________________________________________________ ______

3. _________________________________________________________________________ ______

4. _________________________________________________________________________ ______

5. _________________________________________________________________________ ______

В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с ___________ по _________

В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного переоформления

с ______________ по _________________

В случае предоставления компенсационных выплат членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых органов исполнительной власти оригиналы документов, содержащих сведения о размере платежей по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг, предоставляются по истечении каждых последующих 6-месячных периодов.

Дата ______________ Подпись заявителя _________________

--------------------------------------------------------линия отреза-----------------------------------------

Заявление N _________		и документы гр. _____________________________________________
	(рег. N заявл.)
принял		______________________________________________________
		(дата, подпись специалиста)
проверил		______________________________________________________
		(дата, подпись специалиста)