Приложение N 3. Заявление (рапорт)

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Организация предоставления
государственных жилищных сертификатов
отдельным категориям граждан"

____________________________________________________

(руководителю органа местного

самоуправления, подразделения)

от гражданина (ки)____________________________________,

(ф.и.о.)

проживающего (ей) по адресу___________________________

(почтовый адрес)

Заявление (рапорт)

Прошу выдать мне, _______________________________________________________________,

(ф.и.о.)

паспорт _________________________________, выданный ________________________________

"___" ________________ ____ г., государственный жилищный сертификат для приобретения жилого помещения на территории ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование субъекта Российской федерации)

Состав семьи:

супруга (супруг) ____________________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт ___________________________, выданный______________________________________

"__" _______________ ____ г., проживает по адресу _____________________________________

____________________________________________________________________ ______________;

дети:

____________________________________________________________________ ______________

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________________, выданный ____________________

_________________________________ "___" _____________ ___ г.,

проживает по адресу ________________________________________________________________;

____________________________________________________________________ ______________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) __________________________________________________,

выданный __________________________________________________ "___" _____________ ___ г.

проживает по адресу _______________________________________________________________;

____________________________________________________________________ ______________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

____________________________________________________________________ ______________

(ф.и.о., дата рождения, степень родства)

паспорт ________________________________, выданный _________________________________

"___" _____________ ___ г.

В соответствии с __________________________________________________________ отношусь к

(наименование нормативного акта)

категории _________________________________________________________________________ _

(наименование категории граждан, имеющих право на получение

____________________________________________________________________ ______________,

социальной выплаты за счет средств федерального бюджета для

приобретения жилого помещения)

признан нуждающимся в улучшении жилищных условий (получении жилых помещений, социальной выплаты) и состою в очереди с "___" ____________ ___ г.

в ___________________________.

(место постановки на учет)

I. В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем).

--------------------------------- (ненужное зачеркнуть)

Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или) членам моей семьи на праве собственности:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения лица, имеющего жилое помещение, с получателем сертификата	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности
1
2
3

II. Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации или местного бюджета на приобретение или строительство жилых помещений, в том числе субсидия или социальная выплата, удостоверяемая государственным жилищным сертификатом, мною и членами моей семьи

(указывается "не	получались" или "получались", в случае получения
денежных средств указываются орган, осуществивший выплату, дата и сумма выплаты,
в случае получения выдавший	государственного жилищного сертификата - орган, сертификат, серия и номер сертификата)

III. Гражданско-правовые сделки, приведшие к отчуждению жилого помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения в государственную или муниципальную собственность), совершал (не совершал).

--------------------------------- (ненужное зачеркнуть)

Сведения о гражданско-правовых сделках, приведших к отчуждению жилого помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения в государственную или муниципальную собственность):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения лица, осуществившего отчуждение жилого помещения, с получателем сертификата	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Гражданско-правовая сделка, приведшая к отчуждению жилого помещения, и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанной сделки
1
2
3

Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти, включая Федеральную налоговую службу, Федеральную миграционную службу, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработку персональных данных.

Я, _________________________________________________________________________ ______,

(ф.и.о.)

предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для получения государственного жилищного сертификата.

С условиями получения и использования государственного жилищного сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

____________________________	____________________________	____________________________
(ф.и.о. заявителя)	(подпись)	(дата)

Члены семьи с заявлением согласны:

1)	_______________________	___________________;
	(ф.и.о.)	(подпись)
2)	_______________________	___________________;
	(ф.и.о.)	(подпись)
3)	_______________________	___________________;
	(ф.и.о.)	(подпись)
4)	_______________________	___________________.
	(ф.и.о.)	(подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)
	(наименование номер документа, кем и когда выдан)
2)
	(наименование номер документа, кем и когда выдан)
3)
	(наименование номер документа, кем и когда выдан)
4)		.
	(наименование номер документа, кем и когда выдан)
5)
	(наименование номер документа, кем и когда выдан)
6)
	(наименование номер документа, кем и когда выдан)
7)		.
	(наименование номер документа, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ ______________

(нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)

Примечание. Согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.