Приложение N 1. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления
государственной услуги
"Назначение ежемесячных
компенсационных выплат
нетрудоустроенным женщинам,
имеющим детей в возрасте
до трех лет, уволенным в связи
с ликвидацией организации"

Заявление
о предоставлении мер социальной поддержки

В государственное учреждение Тульской области "Управление

социальной защиты населения _________"

от _________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________

(место регистрации почтовый индекс, город, улица, дом,

______________________________________________________

корпус, квартира, дата регистрации)

Номер контактного телефона: _____________________________

Паспорт: _______________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_______________________________________________________

Дата рождения: _________________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено:____________________________________

(подпись специалиста)

Заявление

Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки:

нужное отметить " X "

Пособия на детей (Ф.И.О., дата рождения ребенка):
- областное единовременное пособие при рождении первого ребенка
- ежемесячное пособие на детей
- ежемесячное пособие на детей одиноких матерей
- ежемесячное пособие на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов из- за нахождения в розыске, отбывания наказания
- ежемесячное пособие на детей военнослужащих, проходящих службу по призыву
- государственное единовременное пособие при рождении ребенка
- областное единовременное пособие при рождении второго и последующих детей в семье
- областное ежемесячное пособие до 1.5 лет при рождении второго и последующих детей в семье
- ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет
- ежемесячная компенсационная выплата по уходу за ребенком до 3 лет
- единовременное пособие по беременности и родам
- единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинском учреждении в ранние сроки беременности
-единовременное пособие беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву
-ежемесячное пособие на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву
Государственная социальная помощь на ......... чел.
Бесплатный проездной билет детям из многодетных семей к месту учебы и обратно
Справка на получение социальной стипендии
Ежемесячная компенсационная выплата нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет, уволенным в связи с ликвидацией организации	X
Продуктовый набор
Справка на получение специальных молочных продуктов детям 1-3 годов жизни
Вещевая помощь
Ежемесячная денежная выплата региональным льготникам как ...............................................................................................
Ежемесячная выплата семьям военнослужащих (Закон Тульской области N 654-ЗТО)
Единовременная материальная помощь семьям военнослужащих (Закон Тульской области N 654-ЗТО)
Выплата компенсационных премий по договору ОСАГО
Выдача удостоверений, свидетельств и справок о праве на льготы
Ежегодная денежная выплата гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России", "Почетный донор СССР" (Федеральный закон N 5142-1)
Компенсационная выплата в связи с расходами по оплате _____________________________________________________________________ указать виды расходов по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг, подлежащих компенсации __________________________________________________ как членам семьи погибшего (умершего) военнослужащего (сотрудника органа исполнительной власти) ненужное зачеркнуть (постановление Правительства Российской Федерации от 02.08.2005 N 475)
Ежемесячная денежная выплата гражданам, достигшим 100-летнего возраста
Дополнительное пожизненное материальное обеспечение (Закон Тульской области N 228-ЗТО)

с последующим перечислением на сберкнижку л/счет __________________________

(N филиала Сбербанка, л/счета)

или почтовое отделение N _________________________________________________

Сообщаю сведения о членах моей семьи, а также иных лицах, зарегистрированных либо проживающих со мной по месту постоянного жительства по состоянию на " ____ " 20 ____ г.:

Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Адрес фактического проживания	Степень родства	Члены семьи для суб. (" + ")	Совм. хоз. (" + ")	Прим.

Оплата жилья и коммунальных услуг с учетом льгот составляет ___ руб.

Я ознакомлен, с тем, что:

обязан в течение десяти дней сообщить в государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" об изменениях материального положения моей семьи и прочих обстоятельствах, влекущих изменение размера государственной социальной помощи (изменение состава семьи, места постоянного жительства, временное выбытие членов семьи и изменение доходов членов семьи) или прекращение его выплаты;

в случае несообщения об указанных фактах, незаконно выплаченная сумма будет с меня взыскиваться в установленном Законом порядке;

предупрежден об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся;

Согласен на проверку государственным учреждением Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" представленных мною сведений (в т.ч. сведений о доходах всех членов моей семьи и материально - бытовых условий проживания), а также на использование представленных мною сведений в целях наиболее эффективного осуществления государственным учреждением Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" своих функций.

Мною представлены следующие документы, подтверждающие материально - бытовое и семейное положение:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
Копия паспорта заявителя
Справка из ЖЭУ о составе семьи
Копия трудовой книжки
Копия свидетельств о рождении всех детей в семье
Копия справки МСЭ
Копия свидетельства о браке
Копия свидетельства о расторжении брака
Копия свидетельства об установлении отцовства
Справка об учебе ребенка
Справка о рождении (форма 24), выданная органами ЗАГСа
Справка одинокой матери (форма 25), выданная органами ЗАГСа
Копия квитанции о суммах платежей ЖКУ
Справки о доходах семьи
Свидетельство о регистрации индивидуального предпринимателя
Копия документа о праве на льготы
Копия документа о праве владения, пользования жилым помещением
Копия удостоверения о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"
Копия справки о праве на получение компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилого помещения, коммунальных и других видов услуг, выданной членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых органов исполнительной власти
Копия документа, содержащего реквизиты кредитной организации и лицевого счета заявителя
Копия документа об образовании (для медицинских и фармацевтических работников и специалистов государственной ветеринарной службы)
Пенсионное удостоверение (для граждан, вышедших на пенсию)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных":

Согласен ____ (да/нет) на обработку, уточнение и передачу моих персональных данных в организации, реализующие мероприятия, связанные с вопросами моей социальной защиты и только в этих целях.

Цель обработки персональных данных: ведение баз данных, назначение (перерасчет) денежных выплат, обеспечение социальных прав и льгот в управлениях социальной защиты населения Тульской области, других видов социальной помощи.

Перечень персональных данных: фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес, СНИЛС, категории ЕДВ, размер (компенсации), ЕДВ и других выплат, группа инвалидности.

Срок действия согласия: с "___" __________________ 201 ___ г. бессрочно.

Порядок отзыва согласия: письменное заявление субъекта персональных данных или его законных представителей.

Дата подачи заявления ___________________ Подпись заявителя ____________________

Заявление N ____ и документы гр. _______________________________________________

(peг. N заявл.)

принял ______________________________ (дата, подпись специалиста) проверил_____________________________ (дата, подпись специалиста)

Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения

____________________________________________________________________ __________

(указать меру социальной поддержки)

предлагаем Вам представить следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ ___

2. _________________________________________________________________________ ___

3. _________________________________________________________________________ ___

4. _________________________________________________________________________ ___

5. _________________________________________________________________________ ___

В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с ___ по ___

В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного переоформления с____по____

В случае предоставления компенсационных выплат членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых органов исполнительной власти оригиналы документов, содержащих сведения о размере платежей по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг, предоставляются по истечении каждых последующих 6-месячных периодов.

Дата _______________________________

Подпись заявителя ________________________

--------------------------------------------------------линия отреза-------------------------------------------------------------

Заявление N ____ и документы гр. ______________________________________________

(peг. N заявл.)

принял ______________________________ (дата, подпись специалиста) проверил_____________________________ (дата, подпись специалиста)

Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения

____________________________________________________________________ ___________

(указать меру социальной поддержки)

предлагаем Вам представить следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ ____

2. _________________________________________________________________________ ____

3. _________________________________________________________________________ ____

4. _________________________________________________________________________ ____

5. _________________________________________________________________________ ____

В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с ___ по ____

В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного переоформления с___по___

В случае предоставления компенсационных выплат членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых органов исполнительной власти оригиналы документов, содержащих сведения о размере платежей по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг, предоставляются по истечении каждых последующих 6-месячных периодов.

Дата _______________________________

Подпись заявителя ________________________