Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления
государственной услуги
"Выдача специальных
удостоверений единого образца
гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС"

В Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи специального удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.

1. Дата рождения: ___________________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________

(наименование, серия и номер

____________________________________________________________________ ________

документа, кем и когда выдан)

3. Адрес постоянного места жительства: _________________________________________

4. Специальное удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (при наличии):

____________________________________________________________________ ________

(серия и номер документа, кем и когда выдан)

5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи специального удостоверения единого образца гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

___________________________ (Ф.И.О.) (подпись)

"___" ____________ 20 ____ г.