Приложение 6. Заявление на заключение договора безвозмездного пользования недвижимым имуществом муниципального образования Белевский район

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление муниципального имущества
в аренду, в безвозмездное пользование"

В администрацию муниципального

образования Белевский район

_____________________________________

_____________________________________

Заявление
на заключение договора безвозмездного
пользования недвижимым имуществом
муниципального образования Белевский район <*>

Фамилия, имя, отчество (физического лица) или наименование организации (юридического лица)

в лице

,

(должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании

Организационно-правовая форма:

Адрес физического или юридического лица:

Индекс

Город

Ул., пл., просп., пер., пр., д., стр., кв., оф.

Телефон

Факс

Регистрационный номер юридического или физического лица:

N

дата:

Паспорт:

серия:

N

дата:

Выдан (когда, кем):

Дата рождения:

Место рождения:

ИНН Ссудополучателя:

Расчетный счет:

В банке:

БИК:

Прошу предоставить в безвозмездное пользование: (здание или помещение N)

площадью

м2, на срок

по адресу :

для использования в целях:

Прошу корреспонденцию направлять по адресу:

Сведения, подтверждающие право на осуществление видов деятельности, требующих специального разрешения, если осуществляются виды деятельности, требующие в соответствии с законодательством Российской Федерации специального разрешения

Достоверность указанных сведений подтверждаю.

(фамилия, имя, отчество, должность)

(подпись)

дата

"

"

20___ год.

М.П.

--------------------------------

<*> ПРИМЕЧАНИЕ: Заполняется на русском языке, разборчиво, исправлений и подчисток не допускается!

Оборотная сторона

заявления

Письменное согласие
субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Я, (субъект персональных данных)________________________________________________

____________________________________________________________________ __________,

(фамилия, имя, отчество)

Проживающий(ая) по адресу:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

документ, удостоверяющий личность:______________________________________________

____________________________________________________________________ __________,

(наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

Я,(представитель субъекта персональных данных)___________________________________

____________________________________________________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество)

_____________ серия _________ N ___________выдан_______________________________

(реквизиты основного документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________ _________,

проживающий(ая) по адресу _____________________________________________________

____________________________________________________________________ __________, являясь законным представителем субъекта персональных данных, __________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

на основании __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

(документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона "О персональных данных" от 27.07.2006 N 152-ФЗ, в целях заключения договора безвозмездного пользования недвижимым муниципальным имуществом даю согласие администрации муниципального образования Белевский район и его структурным подразделениям, находящемуся по адресу: Тульская область, г. Белев, пл.Октября, д. 3, на обработку моих персональных данных, а именно: ФИО, паспортные данные, адрес проживания, мобильный телефон.

Предусматривается как неавтоматизированная, так и автоматизированная обработка моих персональных данных.

Действия с моими персональными данными включают в себя сбор персональных данных, их накопление, систематизацию, хранение в автоматизированной системе обработки информации.

Я утверждаю, что ознакомлен с документами организации, устанавливающими порядок обработки персональных данных, а так же с моими правами и обязанностями в этой области.

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока. Согласие может быть отозвано в любое время на основании моего письменного заявления.

	"___"______________ ____ г.
			(подпись и расшифровка подписи субъекта персональных данных)