Приложение 3. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Реализация дополнительных общеобразовательных
общеразвивающих программ"

Директору МАУ ДО

"АДШИ им. К. М. Щедрина"

Хижняченко П.В.

__________________________________________

(Ф.И.О. родителя (законного представителя))

Заявление

Прошу принять в число учащихся школы для занятий по дополнительной общеобразовательной общеразвивающей программе ______________________________________________________________

моего ребенка (Ф.И.О.) ______________________________________________________________

Дата и место рождения ______________________________________________________________

Сведения о гражданстве _____________________________________________________________

Адрес фактического проживания ______________________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях):

Мать (Ф.И.О.) ______________________________________________________________________

Сведения о гражданстве _______________ Телефон _____________________________________

Отец (Ф.И.О.) ______________________________________________________________________

Сведения о гражданстве _______________ Телефон _____________________________________

Медицинских противопоказаний для данного вида занятий нет, о чем свидетельствует представленная медицинская справка. С Уставом МАУ ДО "АДШИ им. К.М. Щедрина", лицензией на право осуществления образовательной деятельности, с правилами приема и другими локальными актами, регламентирующими образовательную деятельность ДШИ, ознакомлен(на).

На процедуру проведения консультационных прослушиваний/просмотров для обучения по дополнительным общеразвивающим общеобразовательным программам согласен(а).

В соответствии с Федеральным законом N 152-ФЗ от 27.07.2006 (в ред. 21.07.2014, с изм., доп., ступившими в силу 01.09.2015) "О персональных данных" я,_____________________________________

____________________________________________________________________ ______________,

(фамилия, имя, отчество)

действующий(ая) от себя и от имени своего(ей) несовершеннолетнего(ей)

____________________________________________________________________ ______________

(степень родства, фамилия, имя, отчество ребенка)

(далее - "Обучающегося"), даю согласие МАУ ДО "АДШИ им. К.М. Щедрина", расположенному по адресу: Тульская область, г. Алексин, ул. Мира, д. 17/13 (далее - "Школа"), на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение)), использование, распространение (передачу) способами, не противоречащими закону, моих персональных данных и данных моего ребенка, а именно: фамилии, имени, отчества, даты рождения, места жительства, семейного положения, фото- и видеоматериалов с участием моего ребенка и т.д. Обработка моих персональных данных и Обучающегося будет производиться с целью их представления в государственные органы управления и/или контроля, министерство образования Тульской области, формирования базы данных АИС "Сетевой город", ведения (оформления) официального информационного сайта Школы, а также с целью предоставления обучающимся и/или их родителям (законным представителям) информации, связанной с учебной, культурно-просветительской и воспитательной работой Школы, в электронном формате/доступе в сети "Интернет", прочих средствах массовой информации, а также для оформления стендов в помещении Школы.

Настоящее соглашение в отношении обработки указанных данных действует на весь период действия договора между мной и Школой до момента его прекращения по любым основаниям.

Осведомлен(а) о праве отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Школы по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку в администрации Школы.

Дата ____________ Подпись родителя (законного представителя) _____________