Приложение N 2. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту

Форма заявления
на предоставление муниципальной услуги

Главе администрации 

муниципального образования

Киреевский район

_______________________________________

(Ф.И.О.) 

от _____________________________________

(Ф.И.О. - для граждан, полное наименование

_______________________________________

организации - для юридических лиц)

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

(Ф.И.О, должность представителя)

действующего на основании

_______________________________________

(название документа)

зарегистрированного(ой) _________________

_______________________________________

(почтовый адрес, индекс)

_______________________________________

Контактный телефон_____________________

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

В соответствии со статьей 39.15 Земельного кодекса Российской Федерации прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка

1.	Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы (для юридического лица) или фамилия, имя и (при наличии) отчество (для физического лица)
2.	Данные о юридическом лице (заполняются только в отношении заявителя - юридического лица):
	Место нахождения юридического лица
	ОГРН (не указывается для заявителя - иностранного юридического лица)
	ИНН (не указывается для заявителя - иностранного юридического лица)
	Почтовый адрес юридического лица
	Адрес электронной почты юридического лица (при наличии)
	Сведения о физическом лице, имеющем право без доверенности действовать от имени юридического лица (должность и ФИО физического лица)
	Сведения о представителе юридического лица (физическом лице, представляющем заявителя - юридическое лицо по доверенности) (ФИО, реквизиты доверенности)
3.	Данные о физическом лице (заполняются только в отношении заявителя - физического лица):
	Место жительства физического лица
	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (номер, кем выдан, дата выдачи)
	Почтовый адрес физического лица
	Адрес электронной почты физического лица (при наличии)
	ОГРНИП (указывается в отношении физического лица, являющегося индивидуальным предпринимателем)
	ИНН (указывается в отношении физического лица, являющегося индивидуальным предпринимателем)
	Сведения о представителе физического лица (физическом лице, представляющем заявителя - физическое лицо по доверенности) (ФИО, реквизиты доверенности)
4.	Кадастровый номер земельного участка (указывается, если границы земельного участка подлежат уточнению)
5.	Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории (указываются, если образование земельного участка предусмотрено проектом межевании территории)
6.	Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка или с проектной документацией лесных участков предусмотрено образование земельного участка (указывается, если сведения о таких земельных участках внесены в государственный кадастр недвижимости)
7.	Основание предоставления земельного участка без проведения торгов (указывается одно из оснований, предусмотренных п. 2 ст. 39.3, ст. 39.5, п. 2 ст. 39.6 или п. 2 ст. 39.10 Земельного кодекса РФ)
8.	Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок
9.	Цель использования земельного участка
10.	Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд (указывается, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд)
11.	Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории (указывается, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанным документом и (или) проектом)
12.	Согласие заявителя на утверждение иного варианта схемы расположения земельного участка (указывается соответствующая цифра)	1. Согласен. 2. Не согласен
13.	Способ выдачи результата предоставления услуги (выбирается один из способов - указывается соответствующая цифра)	1. Выдать бумажный документ при личном обращении. 2. Направить бумажный документ по почте. 3. Направить ссылку на электронный документ на электронную почту. 4. Направить электронный документ на электронную почту

Перечень представляемых заявителем документов

(заполняется заявителем)

NN п/п	Наименование документа	Количество листов

Даю свое согласие на обработку персональных данных.

"__" __________ 20 ___ года

	Заявитель:
		(Ф.И.О.)		(подпись)