Приложение N 1. Запрос сведений о регистрации для предоставления ежемесячной выплаты на каждого ребенка до достижения им возраста 3 лет гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 1
к Порядку
предоставления
ежемесячной выплаты
на каждого ребенка
до достижения им
возраста 3 лет
гражданам,
подвергшимся
воздействию радиации
вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС

Штамп управления социальной защиты населения

В территориальное подразделение Министерства внутренних дел Российской Федерации по вопросам миграции

Запрос сведений
о регистрации для предоставления ежемесячной выплаты
на каждого ребенка до достижения им возраста 3 лет гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС

Фамилия _____________________________________________________________________

Имя_________________________________________________________________ _________

Отчество____________________________________________________________ __________

Дата рождения (дд.мм.гпт)_______________________________________________________

СНИЛС (без разделителей) ______________________________________________________

Паспорт: серия (без разделителей)________________________________________________

Паспорт: номер (без разделителей)________________________________________________

Паспорт: дата выдачи (дц.мм.ггтт)_________________________________________________

Фамилия ______________________________________________________________________

Имя_________________________________________________________________ __________

Отчество____________________________________________________________ ___________

Дата рождения (дд.мм.гггг________________________________________________________

СНИЛС (без разделителей) _______________________________________________________

Свидетельство о рождении: серия (без разделителей) ________________________________

Свидетельство о рождении: номер (без разделителей) ________________________________

Свидетельство о рождении: дата выдачи (дд.мм.гпт)__________________________________

В соответствии с пунктами 12 и 13 постановления Правительства Российской Федерации от 28 июня 2016 года N 588 "Об утверждении Правил предоставления ежемесячной выплаты на каждого ребенка до достижения им возраста 3 лет гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, и о внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации" прошу предоставить сведения о регистрации граждан по месту жительства.

Руководитель ____________________ (подпись)

_______________________________ (фамилия, имя, отчество)

Территориальное подразделение Министерства внутренних дел Российской Федерации по вопросам миграции

В управление социальной защиты населения

Сведения о регистрации по состоянию на_________

Фамилия_____________________________________________________________ _________

Имя_________________________________________________________________ _________

Отчество____________________________________________________________ __________

Дата рождения (дд.мм.гпт)_______________________________________________________

СНИЛС (без разделителей)_______________________________________________________

Паспорт: серия (без разделителей) ________________________________________________

Паспорт: номер (без разделителей)________________________________________________

Паспорт: дата выдачи (дд.мм.гггг)_________________________________________________

Зарегистрирован ______________ по адресу: ________________________________________

(да, нет)

Фамилия ______________________________________________________________________

Имя_________________________________________________________________ __________

Отчество ______________________________________________________________________

Дата рождения (дд.мм.гпт) _______________________________________________________

СНИЛС (без разделителей)_______________________________________________________

Свидетельство о рождении: серия (без разделителей)________________________________

Свидетельство о рождении: номер (без разделителей)________________________________

Свидетельство о рождении: дата выдачи (дд.мм.гггг) ________________________________

Зарегистрирован ____________ по адресу:_________________________________________

(да, нет)

Руководитель ____________________ (подпись)

_______________________________ (фамилия, имя, отчество)

Место печати