Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении ежемесячной выплаты на ребенка до достижения им возраста 3 лет гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 2
к постановлению
правительства
Тульской области
от 9 августа 2016 г. N 360

Форма заявления
о предоставлении ежемесячной выплаты на ребенка
до достижения им возраста 3 лет гражданам, подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

В отдел социальной защиты населения

______________________ государственного

учреждения Тульской области "Управление социальной

защиты населения Тульской области"

от ___________________________________

_______________________________________________

______________________________________________

(Ф.И.О. гражданина) в родительном надеже)

______________________________________________

______________________________________________

(место жительства гражданина)

Паспорт:_______ __________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Дата рождения:____________ ________

(число, месяц, год)

Номер контактного телефона:_________

С паспортом сверено:_______________

(подпись специалиста)

Заявление
о предоставлении ежемесячной выплаты на ребенка
до достижения им возраста 3 лет гражданам, подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Прошу предоставить мне ежемесячную выплату на ребенка до достижения им возраста 3 лет как гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС на ребенка (детей)

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

с последующим перечислением на почтовое отделение N ___________________________ или в кредитную организацию______________________________________________________________ _______

(N кредит.орг-ции, л/счета)

____________________________________________________________________ _______________

Я предупрежден о необходимости в месячный срок известить отдел социальной защиты населения _____________________________________________ государственного учреждения Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение или приостановление ежемесячной выплаты.

Дата подачи заявления _______________ Подпись заявителя ________________________

Заявление N _________ и документы гр___________________________________________

принял______________________________________________________________ _________

(дата, подпись специалиста)