Приложение 1. Заявление о разрешении вступления в брак

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений на вступление в брак лиц,
не достигших возраста восемнадцати лет"

Главе администрации

муниципального образования

город Алексин

Ф. И. О. (полностью)

________________________________________

Адрес регистрации

________________________________________

Контактный телефон

________________________________________

Гражданство

________________________________________

Паспортные данные (серия,

номер, кем и когда выдан)

Заявление

Прошу разрешить мне вступить в брак с ____________________________________

____________________________________________________________________ ___,

(фамилия, имя, отчество полностью)

проживающим (-ей) по адресу:

____________________________________________________________________ ___,

так как нахожусь с ним (с ней) в фактически сложившихся брачных отношениях:

в случае, если возраст заявителя составляет от 14 до 16 лет	ожидаем появление ребенка
	имеем общего ранее рожденного ребенка

(отметить необходимое)

в случае, если возраст заявителя составляет от 16 до 18 лет

(указать причину)

Я родилась (-лся)_____________________________________________________.

(дата рождения (число, месяц, год)

Я, __________________________________________________________________, даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных документах. Согласие на обработку персональных данных дается в целях получения муниципальной услуги.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.		на______л.
2.		на______л.
3.		на______л.
4.		на______л.
5.		на______л.
6		на______л.
7		на______л.
8		на______л.
9		на______л.

Полноту и достоверность предоставленных сведений и информации подтверждаем(ю).

	ДАТА	ПОДПИСЬ