Приложение N 3. Заявка на отмену муниципального маршрута регулярных перевозок

Приложение N 3
к Порядку
установления, изменения,
отмены муниципальных маршрутов
регулярных перевозок на территории
муниципального образования Узловский район

Заявка N _____
на отмену муниципального маршрута регулярных перевозок

Маршрут ___________________________________________________________________

Обоснование отмены маршрута _______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

1. Данные о заявителе:

1.1. Наименование (Ф.И.О. - для индивидуального предпринимателя) ______________

____________________________________________________________________ _______

1.2. Адрес места регистрации _________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

1.3. Руководитель: __________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

1.4. Телефон: _____________________________ факс: ____________________________

e-mail: _____________________________________________________________________

1.5. Ответственный за организацию перевозок: __________________________________

____________________________________________________________________ _______

тел.: _______________________.

1.6. Банковские реквизиты (паспортные данные - для индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)
	(дата)

Регистрация заявки

от "__" _________ 20__ г.

_____________________________________

(Ф.И.О. принявшего документы, подпись)