Приложение N 1. Заявка на установление (изменение) маршрута

Приложение N 1
к Порядку
установления, изменения,
отмены муниципальных маршрутов
регулярных перевозок на территории
муниципального образования Узловский район

Заявка N _____
на установление (изменение) маршрута
(нужное подчеркнуть)

Маршрут ________________________________________________________________

Обоснование установления (изменения) маршрута ____________________________

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

1. Данные о заявителе:

1.1. Наименование (Ф.И.О. - для индивидуального предпринимателя) ____________

____________________________________________________________________ _____

1.2. Адрес места регистрации ______________________________________________

____________________________________________________________________ _____

1.3. Руководитель: ________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

1.4. Телефон: _____________________________ факс: __________________________

e-mail: ___________________________________________________________________

1.5. Ответственный за организацию перевозок: ________________________________

____________________________________________________________________ _____

тел.: _______________________.

1.6. Банковские реквизиты (паспортные данные - для индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)
	(дата)

Регистрация заявки

от "__" __________ 20__ г.

______________________________________

(Ф.И.О. принявшего документы, подпись)