Приложение N 6. Заявление о выдаче дубликата задания (разрешения) по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача задания и разрешения
на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия
регионального значения, выявленного
объекта культурного наследия
на территории Тульской области"

ФОРМА

Руководителю

Органа охраны1

______________________

(адрес Органа охраны)

Заявление
о выдаче дубликата задания (разрешения)2 по сохранению объекта
культурного наследия (памятника истории и культуры) народов
Российской Федерации 3

Заявитель
	(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Почтовый адрес заявителя:

(Индекс)								(Республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон: (включая код города)

факс

Сайт/Эл. почта:

Просит предоставить дубликат задания (разрешения)4 на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия:

______________________________		______________________________
(регистрационный номер)		(дата)

Приложение:

испорченный бланк задания или разрешения (в случае порчи задания или разрешения)

в ____ экз. на ____ л.

	__________________	__________________	М.П	______________________
	(Должность)	(Подпись)		(Ф.И.О. полностью)
	"_____" ____________ 20 ___ г.

__________________________

1 Наименование структурного подразделения.

2 Указать нужное.

3 Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

4 Указать нужное.