Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача задания и разрешения
на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия
регионального значения, выявленного
объекта культурного наследия
на территории Тульской области"

РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ

от " ____" 201__ г. N ________

Руководителю1 Органа охраны, адрес

Заявление2:
о выдаче разрешения на проведение работ
по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый
государственный реестр объектов культурного наследия (памятников
истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного
объекта культурного наследия

Реставрация объекта культурного наследия, воссоздание утраченного
объекта культурного наследия, приспособление объекта культурного
наследия для современного использования

Заявитель
	(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

(Индекс)								(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон: (включая код города)

факс

Сайт/Эл. почта:

	Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного:	Регистрационный номер	Дата выдачи

Просит рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:

Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

(указать перечень работ3)

Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:

(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение научно-исследовательских и изыскательских работ на Объекте) (нужное отметить - "V"):

выдать лично на руки4

направить по почте

направить на электронный адрес

Приложение:5

копии титульных листов проектной документации по сохранению объекта культурного наследия

в ____ экз. на ____ л.

копия письма о согласовании проектной документации

в ____ экз. на ____ л.

копия договора на проведение авторского надзора

в ____ экз. на ____ л.

копия договора на проведение технического надзора

в ____ экз. на ____ л.

копия приказа о назначении ответственного лица за проведение авторского надзора

в ____ экз. на ____ л.

копия приказа о назначении ответственного лица за проведение технического надзора

в ____ экз. на ____ л.

копия приказа о назначении ответственного лица за проведение научного руководства

в ____ экз. на ____ л.

копия договора подряда на выполнение работ по сохранению объекта культурного наследия

в ____ экз. на ____ л.

	__________________	__________________	М.П	______________________
	(Должность)	(Подпись)		(Ф.И.О. полностью)

_____________________________

1 Наименование структурного подразделения.

2 Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

3 Указывается конкретный вид работы, в соответствии с проектной документацией и лицензией на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия.

4 Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

5 Нужное отметить - "V".