Приложение N 1. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации 2

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача задания и разрешения
на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия
регионального значения, выявленного
объекта культурного наследия
на территории Тульской области"

ФОРМА

Руководителю

Органа охраны1

______________________

(адрес Органа охраны)

Заявление
о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации 2

Заявитель
	(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(Республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

офис

Почтовый адрес заявителя:

(Индекс)								(Республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

офис

Контактный телефон:3

факс

Сайт/Эл. почта:

Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия:

Наименование объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(Республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

офис

(указать наименование работ)

Сведения о собственнике (пользователе) объекта культурного наследия:

Собственник (пользователь):

(указать - наименование, организационно-правовую форму юридического лица (фамилия, имя, отчество))

Адрес места нахождения:

(Республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

офис

_______________________________________________________

Сведения о документах-основаниях возникновения права собственности (пользования) на объект культурного наследия:

Вид права

Вид документа

Кадастровый номер (или условный номер)

Дата выдачи

Ответственный представитель:

(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон:4

Сведения о действующих охранных обязательствах, охранно-арендных договорах или охранных договорах:

Вид документа

Номер

Характер современного использования

Краткие сведения об объекте культурного наследия и его техническом состоянии, включая малые архитектурные формы, монументальную живопись и предметы внутреннего убранства, инженерные сооружения и оборудование:5

Предмет охраны объекта культурного наследия (краткое описание со ссылкой на документ об утверждении):6

Сведения о Заказчике:7

Заказчик:

(указать наименование, организационно-правовую форму юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица))

ОГРН/ОГРНИП

Адрес места нахождения:

(Республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

офис

Ответственный представитель: _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон:8

Сведения о проектной организации:9

Организация:

(указать наименование, организационно-правовую форму юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица))

ОГРН/ОГРНИП

Адрес места нахождения:

(Республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

офис

	Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия	Регистрационный номер
		Дата выдачи

Ответственный представитель:

Контактный телефон: (включая код города)

Сведения о ранее выполненной научно-проектной и (или) проектной документации и возможности ее использования:10

Настоящим ходатайством подтверждаю, что принятие такого решения согласовано с собственником (пользователем) Объекта.

Прошу принятое решение (задание или письмо об отказе в выдаче задания на проведение работ по сохранению Объекта) нужное отметить - "V"):

выдать лично на руки11

направить по почте

направить на электронный адрес

	__________________	__________________	М.П	______________________
	(Должность)	(Подпись)		(Ф.И.О. полностью)
	"_____" ____________ 20 ___ г.

____________________________

1 Наименование Органа охраны.

2 Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

3 Включая код города.

4 Включая код города.

5 Заполняется в случае наличия данных сведений у заявителя.

6 Заполняется в случае наличия данных сведений у заявителя.

7 Заполняется в случае наличия данных сведений у заявителя.

8 Включая код города.

9 Заполняется в случае наличия данных сведений у заявителя.

10 Заполняется в случае наличия данных сведений у заявителя.

11 Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.