Приложение N 1. Акт технического освидетельствования аварийного объекта

Приложение N 1
к Положению
о порядке формирования,
хранения и выделения резерва
материально-технических ресурсов
для ликвидации ЧС и аварий на объектах
ЖКХ МО город Белев Белевского района

Утверждаю

____________________________

____________________________

____________________________

Акт
технического освидетельствования аварийного объекта

(дата)

(место аварии)

Комиссия, утвержденная ____________________________________________________________,

(нормативный акт об утверждении, наименование, дата, N документа)

в составе: председателя ____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность)

членов комиссии: ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность)

составила настоящий акт технического освидетельствования аварийного объекта при обследовании места аварии, произошедшей на:

(наименование объекта, его местонахождение и принадлежность)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Краткое описание аварии с указанием даты и времени суток, общая характеристика разрушений зданий, элементов, конструкций, повреждений технологического оборудования и т.п., количество пострадавших и другие данные, характеризующие аварию:

Состояние объекта до аварии (срок эксплуатации, технические характеристики эксплуатируемого оборудования, дата последнего капитального ремонта с указанием общей характеристики проведенных работ, квалификация обслуживающего персонала, уровень организации производственного и технологического процессов и другие данные, определяющие состояние объекта):

Краткая характеристика обстоятельств, при которых произошла авария (погодные условия, техническое состояние объекта в целом, элементов, конструкций, рабочие режимы оборудования и др.):

Перечень мероприятий, направленных на устранение аварийной ситуации, с указанием потребности материально-технических средств и сроков их выполнения:

Предполагаемые причины аварии (с указанием выявленных конструктивных недостатков, недостатков средств обеспечения безопасности, несовершенство технологии или ее нарушение, низкий уровень организации работ, недисциплинированность исполнителей и т.д.):

Последствия аварии (экономический ущерб, характер экологических последствий и т.д.):

Председатель комиссии	(подпись)
Члены комиссии
(подпись)
(подпись)