Приложение N 4. Образец жалобы на действие (бездействие) должностного лица

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление в брак лиц,
не достигших возраста восемнадцати лет"

Образец жалобы
на действие (бездействие) должностного лица

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование структурного подразделения МО)

Исх. от _____________ N __________________

Наименование _____________________________________________________________________

(наименование структурного подразделения МО)

Жалоба

*Полное наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица______________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

*Местонахождение юридического лица, физического лица _______________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(фактический адрес)

Телефон: _________________________________________________________________________ _

Адрес электронной почты: ___________________________________________________________

Код учета: ИНН ____________________________________________________________________

* Ф.И.О. руководителя юридического лица _____________________________________________

* на действия (бездействие):

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование органа или должность, ФИО должностного лица органа)

* существо жалобы:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(краткое изложение обжалуемых действий (бездействия), указать основания, по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с действием (бездействием) со ссылками на пункты регламента)

поля, отмеченные звездочкой (*), обязательны для заполнения.

Перечень прилагаемой документации:

1._________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

4._________________________________________________________________

МП
__________________________/______________________________
(подпись руководителя юридического лица, физического лица)