Приложение N 3. Обращение о приеме ребенка в МОУ

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет и зачисление
детей в муниципальные общеобразовательные учреждения,
реализующие основные общеобразовательные программы
начального общего, основного общего,
среднего общего образования"

Обращение
_____________-____/___________________

Заявление о приеме в государственное общеобразовательное учреждение, реализующее основную общеобразовательную программу начального общего, основного общего, среднего общего образования (далее - МОУ).

Прошу принять моего ребенка в МОУ и сообщаю следующие сведения:

1. Сведения о ребенке

1.1. Фамилия:

1.2. Имя:

1.3. Отчество (при наличии):

1.4. Дата рождения:

1.5. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность:

1.5.1. Серия:

1.5.2. Номер:

2. Сведения о заявителе

2.1. Фамилия:

2.2. Имя:

2.3. Отчество (при наличии):

3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух)

3.1. Почта (адрес проживания):

3.2. Телефонный звонок (номер телефона):

3.3. Электронная почта (E-mail): ______________________________________

4. Право на вне/первоочередное предоставление места для ребенка в МОУ

(подтверждается документом) _________________ нет _________ да/нет

5. Дата и время регистрации заявления:

В случае изменения данных, указанных в заявлении, обязуюсь лично уведомить МОУ и при невыполнении настоящего условия не предъявлять претензий.

Подпись специалиста МОУ, принявшего заявление _____________________________

Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю __________________