Приложение 1. Заявление о предоставлении справки о наличии печного отопления (жилого/нежилого) помещения

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача справок
о наличии печного отопления"

	Главе администрации ______________________________________________________________________________________________________ (наименование органа местного самоуправления)
	________________________________________________________________________________________________________________________________________________(фамилия, имя, отчество физического лица, место проживания, контактный телефон)
_______________________ (дата документа, проставляемая заявителем)

Заявление

Прошу предоставить справку о наличии печного отопления (жилого/нежилого) помещения расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Приложение:

копия документа, подтверждающего полномочия заявителя (при обращении с заявлением представителя заявителя), на ____ л. в 1 экз.

Всего приложений на ____ листах.

__________________

(подпись заявителя)

Заявление принял
Ф.И.О., должность	подпись	дата

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Я проинформирован (а), что под обработкой персональных данных понимается действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/_________

(подпись заявителя)