Приложение N 5. Акт приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию после завершения переустройства и (или) планировки помещения, переведенного из жилого помещения в нежилое, нежилого помещения в жилое

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие документов, а также выдача
решений о переводе или об отказе в переводе
жилого помещения в нежилое или нежилого
помещения в жилое помещение"

Утвержден:

Постановлением администрации

_______________________________________

от _________ 200 __ г. N ________

_______________________________________

(дата и номер решения (распоряжения и др.)

Акт
приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию
после завершения переустройства и (или) планировки
помещения, переведенного из жилого помещения
в нежилое, нежилого помещения в жилое

от "___" ______________ 200__ г.

____________________________________________ (местонахождение объекта)

Приемочная комиссия, назначенная распоряжением администрации муниципального образования Одоевский район N _______ от "__" ___________ 20__ г. _____________________________

(наименование органа, назначившего комиссию)

в составе:

председателя __________________________________ __________________________

(фамилия, имя, отчество) (должность)

зам. председателя _____________________________ __________________________

(фамилия, имя, отчество) (должность)

членов комиссии - представителей:

_________________________________________ __________________________

(фамилия, имя, отчество) (должность)

_________________________________________ __________________________

(фамилия, имя, отчество) (должность)

_________________________________________ __________________________

(фамилия, имя, отчество) (должность)

_________________________________________ __________________________

(фамилия, имя, отчество) (должность)

_________________________________________ __________________________

(фамилия, имя, отчество) (должность)

УСТАНОВИЛА:

1. Заказчиком _____________________________________________________________

(Ф.И.О.)

предъявлено к приемке в эксплуатацию: _______________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

По адресу: _________________________________________________________________

(область, район, населенный пункт, микрорайон)

____________________________________________________________________ _______

(квартал, улица, номер дома (корпуса))

____________________________________________________________________ _______

2. Перепланировка и (или) переустройство жилого (нежилого) помещения

осуществлены на основании решения (приказа, распоряжения и др.)

____________________________________________________________________ _______

(наименование органа, выдавшего разрешение)

3. Перепланировка и (или) переустройство осуществлены подрядчиком

____________________________________________________________________ ______,

(наименование организации и ее ведомственная подчиненность)

выполнившим _______________________________________________________________

4. Проектно-сметная документация на строительство разработана проектировщиком:

____________________________________________________________________ ______,

(наименование организации и ее ведомственная подчиненность)

выполнившим _______________________________________________________________

(наименование частей или разделов документации)

5. Исходные данные для проектирования выданы:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

6. Перепланировка и (или) переустройство осуществлялись по проекту

(типовому, индивидуальному) _________________________________________________

7. Проектно-сметная документация согласована

____________________________________________________________________ _________

(наименование органа, утвердившего проектную документацию на объект)

от "___" _______________ 20__ г. N _________________

8. Переустройство и (или) перепланировка помещения осуществлены в сроки:

начало работ _________________

окончание работ ______________

Предъявленное к приемке в эксплуатацию нежилое (жилое) помещение имеет следующие показат