Приложение N 1. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие документов, а также выдача
решений о переводе или об отказе в переводе
жилого помещения в нежилое или нежилого
помещения в жилое помещение"

Форма заявления

В администрацию муниципального образования

Для юридических лиц:

Адрес: __________________________________

_________________________________________

(полное наименование, ИНН,

_________________________________________

номер государственной регистрации,

_________________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

_________________________________________

(Ф.И.О., должность представителя)

________________________________________,

действующего на основании _______________

(название документа)

_________________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Для физических лиц:

_________________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные)

_________________________________________

_________________________________________

(почтовый адрес)

_________________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление
о переводе жилого помещения в нежилое
или нежилого помещения в жилое помещение

	Прошу произвести перевод жилого помещения, расположенного по адресу:
_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ в не жилое для использования _____________________________________________________________________________ (указывается планируемое назначение переводимого помещения)
	Прошу произвести перевод нежилого помещения, расположенного по
адресу:______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ в жилое.

(Нужный вариант отметить галочкой)

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

* Конечный результат предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Банковские реквизиты (наименование банка, ИНН банка, расчетный счет, корр. счет, БИК и т.п., фамилия, имя, отчество руководителя) - для юридических лиц ____________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

М.П.	___________/_________ (подпись)

________________/ (дата)

____________________ (подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)