Приложение N 4. Заявление о согласии на проверку сведений, содержащихся в представленных документах, и на использование персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Ведение учета отдельных категорий граждан,
обратившихся с заявлением о постановке
на учет в качестве лиц, имеющих право
на предоставление земельных участков
в собственность бесплатно"

Форма заявления
супруга (супруги) лица, имеющего право на предоставление земельного участка в собственность бесплатно, о согласии на проверку сведений, содержащихся в представленных документах, и на использование персональных данных

В министерство труда и социальной защиты Тульской области

от ____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

(Ф.И.О. гражданина) в родительном падеже)

____________________________________________

____________________________________________

(место жительства гражданина)

____________________________________________

____________________________________________

(данные паспорта гражданина)

____________________________________________

(телефон)

____________________________________________

(адрес электронной почты (при наличии)

Заявление
о согласии на проверку сведений, содержащихся в представленных
документах, и на использование персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ___

(Ф.И.О.)

являющийся супругом (ой) _______________________________________________________

(Ф.И.О. супруга (и))

настоящим выражаю согласие на проверку сведений, содержащихся в представленных моим (моей) супругом (ой) документах, в отношении меня и на использование моих персональных данных.

	________________________________________________________________________
	(Ф.И.О. гражданина)		(подпись)
		___________________ 20 ___ г.
	Подпись гр. ______________________________________________ подтверждаю.
	___________________________________		___________________________________
	(должность, Ф.И.О. должностного лица, удостоверяющего заявление гражданина)		(подпись) М.П.